Rev Cubana Pediatr. 2017;89(sup)

ARTÍCULO ORIGINAL

Carga hospitalaria y poblacional de las neumonías adquiridas en la comunidad en niños menores de 5 años

Burden of hospital admissions and population for the community-acquired pneumonias in children aged less than 5 years

Susana Marta Borroto Gutiérrez,^I Nivaldo Linares-Pérez,^II María Eugenia Toledo-Romaní,^I Mayelín Mirabal Sosa,^II Alaín Reyes Sebasco,^III Gladys Abreu Suárez,^IV Niurka Molina Águila,^V Caridad María Tamayo Reus,^VI Neyda González Fernández,^VII Lidia Teresita Ramos-Carpente^VIII

^IDepartamento de Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". La Habana, Cuba.
^IIDirección de Investigaciones Clínicas y Evaluación de Impacto. Instituto Finlay de Vacunas. La Habana, Cuba.
^IIIVice-dirección Facultativa. Hospital Pediátrico "Paquito González Cueto". Cienfuegos, Cuba.
^IVServicio de Enfermedades Respiratorias. Hospital Pediátrico Centro Habana. La Habana, Cuba.
^VDepartamento de Epidemiología. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". La Habana, Cuba.
^VIServicio de Enfermedades Respiratorias. Hospital Infantil Sur. Santiago de Cuba, Cuba.
^VIIServicio de Enfermedades Respiratorias. Hospital Infantil Norte. Santiago de Cuba, Cuba.
^VIIIServicio de Enfermedades Respiratorias. Hospital Pediátrico "William Soler". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad es la causa principal de mortalidad en niños < 5 años.
Objetivo: estimar la carga hospitalaria y poblacional por neumonía adquirida en la comunidad, en niños menores de 5 años hospitalizados durante 2009-2015.
Métodos: se condujo un estudio descriptivo ecológico mixto, empleando datos de seis hospitales de la Red Centinela de Vigilancia y Evaluación de Vacunas del Proyecto Neumococo de Cuba. La población de estudio incluyó a todos los pacientes hospitalizados < 5 años con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad confirmada por Rx. Se calcularon las proporciones de hospitalización general y en Unidad de Cuidados Intensivos por neumonía adquirida en la comunidad para lactantes y preescolares por año de estudio, y se estimó la tasa de incidencia de hospitalización utilizando la población de referencia de cada hospital participante, con IC-95 %. Se compararon, para cada grupo de edad, las proporciones reportadas en 2009 y 2015 para cada indicador y las reducciones entre los grupos de edades, usando una prueba de comparación de proporciones.
Resultados: en 2009-2015, 9,6 % del total de hospitalizaciones en < 1 año fueron neumonías bacterianas; en 1-4 años fue 13,9 %. Se constató reducción en el periodo del 64,5 % para < 1 año (p< 0,0001) y de 74,1 % (p< 0,0001) para 1-4 años. La tasa de incidencia acumulada de hospitalizaciones por neumonía adquirida en la comunidad en < 1 año fue 4 549 x 10⁵ habitantes (IC 95 %= 4 452-4 647); para el grupo de 1-4 años fue 1 368 x 10⁵ (IC 95 %= 1 340-1 395).
Conclusiones: estos resultados representan un paso de avance tratando de demostrar la necesidad de vigilar las neumonías, y su utilidad para medir el impacto de una vacuna cubana antineumocócica.

Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad; tasa de hospitalización; menores de 5 años; vacunas conjugadas; Cuba.

ABSTRACT

Introduction: community-acquired pneumonia is the fundamental cause of death in children aged less than 5 years.
Objective: to estimate the burden of hospital admissions and population for community-acquired pneumonia in hospitalized children aged less than 5 years from 2009 to 2015.
Methods: a mixed ecological descriptive study was conducted by using data from six hospitals of the Sentinel Network of Surveillance and Evaluation of Vaccines in the Pneumococcal Project of Cuba. The study population included all the hospitalized patients younger than 5 years with diagnosis of X ray-confirmed community-acquired pneumonia. Ratios of general hospitalization and intensive care unit hospitalization for community-acquired pneumonia were calculated in breast-fed and pre-school children per year of study, and the incidence rate of hospitalization was estimated by using the reference population of every participating hospital and the confidence interval of 95 %. For every age group, the ratios reported in 2009 and 2015 for each indicator and the reductions among the age groups were compared with a test of ratio comparison.
Results: in the study period, 9.6 % of the total number of hospitalizations in children aged less than 5 years were bacterial pneumonia cases; 13.9 % went to the 1-4 years-old children. There was a reduction of 64.5 % for the infant group under one year of age (p< 0.0001) and of 74.1 % (p< 0,0001) for the 1-4 year group. The accrued incidence rate of hospitalizations for the community-acquired pneumonia in the first group was 4 549 x 10⁵ pop (95 % CI= 4 452-4 647) and for the second group was 1 368 x 10⁵ pop (95 % CI= 1 340-1 395).
Conclusions: these results represent a step forward in order to demonstrate the need of pneumonia surveillance and its usefulness for measurement of the impact of a Cuban pneumococcal vaccine.

Keywords: community-acquired pneumonia; rate of hospitalization; children younger than 5 years; conjugate vaccines; Cuba.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la causa principal de mortalidad en niños menores de 5 años, más que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida), sarampión y malaria juntas.¹ Se calcula que las defunciones por neumonía alcanzaron 922 000 niños menores de 5 años en 2015, lo que supone el 15 % de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo el mundo.²

En los países en desarrollo, las infecciones respiratorias agudas (IRA), en especial NAC, son las principales causas de hospitalización y muerte de menores de 5 años. En 2004, la OMS estimó la incidencia de neumonía clínica en los países en desarrollo en 0,29 episodios por niño cada año, lo que representa 29 episodios en cada grupo de 100 niños anualmente, y equivale a una incidencia anual de 150,7 millones de casos nuevos, de los cuales entre 11 y 20 millones (7-13 %) requerirán hospitalización. Más de 95 % de todos los episodios de neumonía clínica que sufren los niños pequeños en todo el mundo se producen en los países en desarrollo.^3,4

La OMS propuso en 1990 un protocolo estandarizado de manejo de la NAC, basado solamente en los síntomas y signos.⁵ En 2005, produjo un manual estandarizado para el reconocimiento de la neumonía mediante radiografía de tórax (RxT), específicamente para estudios epidemiológicos.⁶

En Cuba, el Consenso Nacional para el Diagnóstico y Tratamiento de la NAC en Pediatría, de 2013, reconoce que los niños menores de 5 años son los que tienen la más alta tasa de mortalidad, y la neumonía constituye la causa más frecuente de muerte en este grupo de edad.⁷ De acuerdo con diversos estudios, la mortalidad por IRA está directamente asociada con infecciones bacterianas, principalmente por Streptococcus pneumoniae (neumococo) y por Haemophilus influenzae (Hib).^8,9

En 1999 se introdujo en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI) la vacuna contra el Hib, primero la producida por la Chiron; y posteriormente, en 2004, la vacuna cubana, lo que ha impactado en la epidemiología de las meningitis^10,11 y las enfermedades respiratorias^12,13 producidas por este patógeno.

Debido al alto costo en el mercado mundial de las vacunas contra neumococos, no se ha podido introducir en Cuba, pero actualmente se hacen las investigaciones clínicas del candidato vacunal cubano contra neumococos (García D, Puga R, Dotres C, Paredes B, González N, Rodríguez L. Phase I Studies to Evaluate the Safety and Immunogenicity of the new Cuban Pneumococcal Vaccine Candidate, 2012-2014 (Oral Presentation). VacciPharma International Conference. Varadero, Cuba, 2015),^14,15 la cual incluye los siete serotipos más prevalentes identificados en Cuba^10,16 y en el mundo^17,18 por el Instituto Finlay de Vacunas (IFV).

El IFV, en colaboración con el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), los Centros Provinciales de Higiene, Epidemiología y Microbiología (CPHEM), los Programa Nacional de Vacunación y Maternoinfantil del Minsap, implementa desde 2014 un estudio de vigilancia centinela de base poblacional 300 de la enfermedad neumocócica en poblaciones pediátricas de Cuba, en seis hospitales pertenecientes a la Red Centinela de Vigilancia y Evaluación de Vacunas del Proyecto Neumococo, ubicados en tres provincias del país, con el propósito de obtener los datos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos que permitan identificar circulación y colonización por serotipos, la carga de enfermedad neumocócica invasiva y no invasiva, así como el impacto en salud de la introducción de la nueva vacuna cubana, prevista para 2018 (Linares N, Toraño G, Fonseca M, Dotres CP, Reyes A, Montes de Oca M y otros. Pneumococcal Sentinel Surveillance Groups. Sentinel surveillance of pneumococcal disease and nasopharyngeal colonization: strategy for monitoring the effectiveness and impact of the heptavalent pneumococcal Cuban vaccine (Poster Presentation). VacciPharma International Conference. Varadero, Cuba, 2015).

El objetivo de este estudio es estimar la carga de enfermedad por NAC a nivel hospitalario y poblacional en niños menores de 5 años de edad, hospitalizados durante el período de 2009 a 2015. Los resultados forman parte de los estados de línea de base previo a la introducción de la nueva vacuna cubana.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo ecológico mixto, para estimar las proporciones de hospitalización y tasas de incidencia por NAC entre los años 2009-2015, a partir de los casos hospitalizados en los hospitales centinelas pediátricos ubicados en tres provincias del país: La Habana (región occidental): "Juan Manuel Márquez", "William Soler" y Pediátrico Centro Habana; Cienfuegos (región central): "Paquito González Cueto"; y Santiago de Cuba (región oriental): Hospitales Infantil Norte e Infantil Sur, todos integrantes de la Red Centinela de Vigilancia y Evaluación de Vacunas del Proyecto Neumococo.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes pertenecientes a dos grupos de edades: < 1 año (lactantes) y de 1-4 años (preescolares), hospitalizados con diagnóstico de NAC entre 2009 y 2015 en cada uno de los hospitales participantes, cuyos datos fueron rescatados de los archivos de los hospitales, y que totalizaron 8 757. La población de referencia para ambos grupos etarios, según año de estudio y hospital participante, fue suministrada por la Oficina Nacional de Estadísticas e Información (ONEI).¹⁹

Se tuvieron en cuenta las neumonías bacterianas de todas las causas según la Clasificación Internacional de Enfermedades vigente (CIE-10), registradas en el departamento de registros médicos y estadísticas como hospitalizaciones en los Servicios de Enfermedades Respiratorias o Neumología, y en las Unidades de Terapia Intensiva (UCI) de cada hospital para cada año de estudio y grupos de edades: menores de un año y de 1-4 años. Fueron excluidos los datos registrados en cada hospital que por deterioro o pérdida de los archivos no estaban disponibles durante el período de estudio.

Para cada grupo de edad y año incluido en el estudio se calcularon: a) el número de egresos hospitalarios por todas las causas y específicas por neumonía a nivel hospitalario y de las UCI; b) el porcentaje de hospitalización que representaron estas últimas sobre el total de hospitalizaciones en ambos niveles; c) el porcentaje de neumonías ingresadas en UCI; y d) la tasa de incidencia acumulada por neumonía por 100 000 habitantes durante todo el período de estudio. En resumen, los indicadores construidos fueron:

Para estimar la carga poblacional de la neumonía adquirida en la comunidad a partir de los casos hospitalizados, se utilizaron como denominadores las poblaciones de referencia de cada hospital para cada grupo de edad:

Las proporciones o tasas estimadas estuvieron acompañadas de sus respectivos intervalos de confianza al 95 %. Se compararon, dentro de cada uno de los grupos de edad estudiados, las proporciones reportadas en el año de inicio (2009) y en el año final (2015), para cada uno de los indicadores definidos. Además, se compararon las reducciones entre los grupos de edades usando una prueba de comparación de proporciones. Fue considerado un nivel de significación del 95 % en cada comparación. Para las estimaciones puntuales y por intervalos de confianza, así como para la implementación de las pruebas de hipótesis realizadas, se usó el paquete estadístico R, versión 3.0.0 para Windows.

Las estimaciones puntuales y por intervalos de confianza de las tasas estandarizadas acumuladas de neumonía fueron obtenidas usando el software EpiDat, versión 4.2. Se usó el método directo, y considerando como población de referencia la suma de las poblaciones comparadas.

Los datos utilizados en este estudio fueron todos agregados y obtenidos de registros establecidos en el protocolo del estudio vigilancia centinela implementado, y de los departamentos de registros médicos y epidemiología de los hospitales participantes. No se usaron datos individuales que evidenciaran la identificación de ningún paciente, por lo que no fue necesaria la obtención de consentimiento informado de los familiares.

Los datos fueron obtenidos previa autorización de las autoridades hospitalarias y de las direcciones provinciales de Salud Pública del Sistema Nacional de Salud.

RESULTADOS

Entre el año 2009 y 2015, del total de hospitalizaciones en niños menores de un año, el 9,6 % fueron NAC, mientras que en los niños de 1-4 años fueron NAC el 13,9 %. Durante el período de estudio, se constató una reducción de este indicador en 64,5 % para los menores de un año (p< 0,0001) y de 74,1 % (p< 0,0001) para el grupo de edad entre 1-4 años (tabla 1).

En los lactantes hospitalizados por neumonía durante el periodo analizado, 9,4 % recibieron cuidados intensivos, con mínimo de 4,3 % en 2012 y máximo de 22,9 % en 2011. En los niños de 1 a 4 años el porcentaje de hospitalizaciones por neumonía en UCI en el mismo periodo fue de 10,2 %, con un incremento significativo entre 2009 y 2015 (p< 0,0001). No se constataron diferencias significativas (p= 0,2531) en los porcentajes de hospitalizaciones entre los grupos de edades (tabla 2).

La proporción de casos hospitalizados por NAC en UCI respecto al total de estas en el periodo, fue superior en los niños de 1 a 4 años (26,6 %), respecto a los menores de un año, en los que representó el 19,5 % (p< 0,0001) (tabla 3). Esta proporción disminuyó significativamente (p= 0,013) en menores de un año, de 24,6 en 2009 a 15,1 % en 2015 (reducción del 38,7 %); mientras que en el grupo de 1-4 años se incrementó de 17,8 en 2009 a 36,7 % en 2012, pero registró un descenso a 19,8 % en 2015. El incremento para el total del periodo fue de 11,4 %.

La incidencia acumulada de hospitalizaciones por NAC por cada 100 000 habitantes se muestra en la tabla 4. En menores de 1 año la tasa fue 4 549 x 10⁵ habitantes (IC 95 %= 4 452-4 647); mientras que en el grupo de 1 a 4 años fue 1 368 x 10⁵ (IC 95 %=1 340-1 395). Entre 2009 y 2015 se registró decrecimiento significativo de esas tasas para ambos grupos de edades (p< 0,0001); pero, especialmente entre los menores de 1 año de edad (1,9 veces menor). No obstante, estos últimos aportaron una carga poblacional de hospitalizaciones por esta causa durante el período de estudio 3 veces superior que la registrada en el grupo de 1-4 años (p< 0,0001).

De acuerdo con los sitios centinelas (tabla 5), las hospitalizaciones por neumonía bacteriana egresadas en La Habana representaron el 11 % en el grupo menor de un año de edad; mientras que el 10,8 % fue en Santiago de Cuba, y 6,1 % en Cienfuegos (p< 0,0001). Este mismo indicador para el grupo de 1-4 años de edad en los tres sitios centinelas fue de 20,6, 12,1 y 14 %, respectivamente (p< 0,0001).

Las neumonías bacterianas que requirieron ingreso en las UCI de los hospitales participantes constituyeron más del 10 % durante el período de estudio, llegando a 27,8 % (p< 0,0001) en el caso de Santiago de Cuba para el grupo de menores de un año de edad, y 44,1 %
(p< 0,0001) entre los de 1-4 años pertenecientes al sitio centinela de La Habana (tabla 5).

La incidencia acumulada de neumonía bacteriana hospitalizada por cada 100 000 habitantes menores de 5 años de edad fue significativamente diferente (p< 0,0001) entre los tres sitios de estudio: La Habana (2249,0 x 10⁵ habitantes < 5 años; IC 95 %= 2 198-2 300), Santiago de Cuba (2467,2; IC 95 %= 2 422-2 512) y Cienfuegos (2075,5; IC 95 %= 2 004-2 147). Entre los menores de un año de edad este análisis mostró que la incidencia acumulada en Santiago de Cuba (6084,0 x 10⁵ habitantes < 1 año) fue poco menos del doble (p< 0,0001) de la registrada en La Habana (3782,1) y Cienfuegos (3381,4), situación muy diferente a la encontrada en el grupo de 1-4 años de edad, en los que la incidencia acumulada fue mayor (p< 0,0001) en La Habana (1856,6) respecto a la de Cienfuegos (1747,0) y Santiago de Cuba (1529,8).

DISCUSIÓN

Las neumonías bacterianas en niños menores de 5 años representan una importante carga para el sistema de salud por concepto de hospitalizaciones y atención al grave. El aporte de los lactantes a la carga poblacional de hospitalizaciones fue tres veces superior a la del grupo de 1-4 años; sin embargo, en estos últimos los cuadros fueron más severos, lo que se expresa en una mayor tasa de atenciones en UCI.

La información de este estudio proviene de 6 hospitales centinelas incluidos en la red de vigilancia de neumococos, lo cual limita las inferencias a nivel de país. Sin embargo, estos sitios fueron seleccionados teniendo en cuenta la representatividad de las tres regiones del país (Occidente, Centro y Oriente), y la posibilidad de construir la base poblacional de cada uno de ellos teniendo en cuenta la población de referencia.

Considerando que se trata de un estudio retrospectivo, no fue posible obtener todos los datos de los años del estudio con la misma calidad y rigor en todos los hospitales por deterioro o pérdida de los archivos en algunos años, por lo que se utilizaron como denominador diferentes cifras, en dependencia del numerador en cada cálculo.

En Cuba, como en otros estudios reportados en diferentes partes del mundo,^20-22 en los niños preescolares se concentra la mayor carga de hospitalización por neumonías. Reportes de Europa y Estados Unidos de América, previos a la introducción de la vacuna conjugada heptavalente (PCV7), muestran una incidencia de neumonías en niños menores de 5 años de alrededor de 34-40 x 1 000.^23-25

En todos los años del estudio, la tasa de hospitalizaciones en el grupo de 1-4 años es superior al lactante; sin embargo, las diferencias en la tasa de periodo no resultan significativas. A pesar de las reducciones significativas entre el primer y el último año del periodo, no se han realizado en Cuba intervenciones basadas en vacunas que justifiquen este hallazgo, lo cual podría deberse al comportamiento estacional o al funcionamiento de la vigilancia.

La elevada carga de ingresos por NAC en UCI en ambos grupos de edad, expresa la severidad de los cuadros hospitalizados por estas afecciones. Llama la atención que las neumonías representaron más del 25 % de la carga de hospitalizaciones en UCI en niños preescolares, y casi el 20 % en lactantes. Estos resultados podrían constituir, por sí solos, una alerta sobre la necesidad de introducir la vacunación antineumocócica, germen responsable de la mayor proporción de neumonías condensantes y sus formas severas después de la introducción de la vacunación anti Hib.^16,26

La incidencia acumulada en niños preescolares y menores de un año, basada en la vigilancia centinela en Cuba, tampoco dista de los estimados de carga global de neumonía a nivel mundial.^27,28 Ello podría ser un indicativo de la utilidad de este sistema de vigilancia para el monitoreo de la efectividad y el impacto de la vacunación en Cuba.

Este estudio constituye una primera aproximación a las estimaciones necesarias, como línea de base para la introducción de la vacunación antineumocócica en Cuba; sin embargo, para garantizar reportes confiables y acertados basados en la vigilancia centinela sobre el impacto de la vacunación a nivel poblacional, se hace necesario mejorar el sistema de recogida de información estadística hospitalaria de las neumonías, así como la vigilancia basada en el laboratorio, con la introducción de tecnologías novedosas que permitan garantizar el diagnóstico etiológico de todos los casos.

Se concluye que mucho queda por hacer en la mejora de la calidad de los servicios y en la investigación, pero no quedan dudas de que estos primeros resultados representan un paso de avance en el intento por demostrar la necesidad de la vigilancia de las neumonías, así como su utilidad para medir el impacto de lo que constituye hoy la alternativa para proteger a los niños cubanos de la enfermedad neumocócica.

Agradecimientos

Al Grupo de Trabajo de la Red de Vigilancia Centinela del Proyecto Neumococo: especialistas y técnicos que trabajan en el Proyecto Neumococo pertenecientes al Instituto Finlay de Vacunas, al Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"; y a los hospitales centinelas: "Paquito González Cueto", de Cienfuegos; "Juan de la Cruz Martínez Maceira" y "Antonio María Beguez Cesar", de Santiago de Cuba; y "Juan Manuel Márquez", Centro Habana y "William Soler", de La Habana.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.

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Recibido: 14 de Septiembre de 2016.
Aprobado: 22 de Octubre de 2016.

Susana Marta Borroto Gutiérrez. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Autopista Novia del Mediodía, km 6½, municipio La Lisa. La Habana, Cuba. Correo electrónico: susana@ipk.sld.cu