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Rev Cubana Pediatr. 2018;90(2)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Probióticos, puesta al día
Probiotics: an update
Carlos Castañeda Guillot
Universidad Regional Autónoma de Los Andes. Ambato, Ecuador. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
los probióticos son microorganismos vivos con efectos beneficiosos
para la salud, usados en la prevención y tratamiento de enfermedades agudas
y crónicas del intestino y otras afecciones. Se realiza una puesta al día
sobre su participación en la salud de la microbiota intestinal, sus acciones,
efectos y selección, a la luz de los estudios e investigaciones más
recientes.
Objetivo: analizar los aspectos más sobresalientes de los probióticos
en enfermedades digestivas y extra-digestivas, así como las recomendaciones
de su aplicación.
Métodos: se revisan las bases documentales de PubMed, Scielo y
Latindex, y el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Datos relacionadas
con distintos probióticos hasta el 20 de septiembre 2017, así como
las guías de tratamiento postuladas por distintas organizaciones médicas,
basadas en los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia.
Desarrollo: el proceso de las distintas modificaciones del término
probiótico, los criterios postulados por la Organización Mundial de
la Salud/Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación
y la Agricultura, hasta el más reciente de la Asociación Internacional
de Probióticos y Prebióticos, su interés e importancia, son analizados.
El papel beneficioso de los probióticos bacterianos y de levadura, según
la selección de la especie y cepa, es descrito basado en los argumentos
que aportan las investigaciones, al disponer suficientes pruebas para ser recomendados
en tratamientos médicos específicos con la expectativa de resultados
satisfactorios.
Consideraciones finales: la trascendencia de los efectos beneficiosos
de los probióticos como terapéutica en enfermedades intestinales y
extra-intestinales, son expuestos según los argumentos que aportan los
estudios más recientes acerca de la selección de específicas
especies y cepas, para ser usados en la práctica médica.
Palabras clave: probióticos; microbiota intestinal; indicaciones de probióticos.
ABSTRACT
Introduction:
probiotics are living microorganisms with beneficial effects for health used
in the prevention and treatment of acute and chronic diseases of the intestine,
and other conditions. An update is made on their participation in the health
of the intestine´s microbiota, its actions, effects and selection, in
light of the most recent studies and researches.
Objective: to analyze the most outstanding aspects of probiotics in digestive
and extra-digestive diseases, as well as the recommendations of their application.
Methods: PubMed, Scielo and Latindex documentary databases and the Specialized
Register of the Cochrane Data Group related to different probiotics until September
20, 2017 are reviewed, as well as the treatment guidelines postulated by different
medical organizations which are based on the criteria of Evidence-Based Medicine.
Development: the process of the different modifications in the probiotic
term, the criteria postulated by the World Health Organization/United Nations
Organization for Food and Agriculture, until the most recent of the International
Association of Probiotics and Prebiotics, and its interest and importance are
analyzed. The beneficial role of bacterial and yeast probiotics according to
the selection of the species and strain is described based on the arguments
provided by the researches, and having sufficient evidence to be recommended
in specific medical treatments with the expectation of satisfactory results.
Conclusions: the significance of the beneficial effects of probiotics
as a therapy in intestinal and extra-intestinal diseases are exposed according
to the arguments provided by the most recent studies on the selection of specific
species and strains to be used in medical practice.
Keywords: probiotics; intestinal microbiota; indications of probiotics.
INTRODUCCIÓN
El ecosistema intestinal participa, de manera activa, en la regulación cualitativa del equilibrio de la microbiota intestinal, y de las interacciones a que está sometida con las bacterias entre sí, los sustratos digestivos, el epitelio de la mucosa del intestino y el sistema inmunitario. A la luz de los conocimientos más recientes, la participación de los probióticos en los eventos que ocurren en el ecosistema intestinal, ocupa un sitio de interés para la salud humana y animal.1
Los probióticos son microorganismos vivos no patógenos que aportan diversos beneficios a la salud del huésped. Los géneros, especies y cepas (designación alfa numérica) más usados para consumo, pueden ser de origen humano, y superviven en el tránsito del tubo gastrointestinal.2 Al ser ingeridos de distintas formas (manufacturados por la industria farmacéutica para específica indicación médica [en cápsulas, polvo o líquidos], como alimentos suplementarios y alimentos funcionales), se manifiestan sus particulares efectos sobre la salud.3
Los probióticos participan en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas agudas digestivas, enfermedades crónicas intestinales y hepáticas, actúan sobre la función inmune del huésped y la homeostasis intestinal, y pueden modular la microbiota intestinal.4
Es evidente que ciertas cepas de probióticos o cepas combinadas, tienen un potente efecto como inmunomodulador,5 no solo en distintas afecciones intestinales, sino también en afecciones alérgicas y autoinmunes, como el asma, la dermatitis atópica y la artritis reumática. La eficacia de la administración de probióticos está en dependencia del tipo de cepa y la cantidad de la dosis administrada. Aunque los probióticos en general son bien tolerados, en ocasiones se han reportado raros efectos adversos en sujetos inmunocomprometidos, pacientes con catéteres endovenosos centrales y en estado crítico.1,6,7
El objetivo de esta puesta al día es analizar los aspectos más actuales acerca de los probióticos, sus acciones, efectos y recomendaciones para la selección de las distintas especies y cepas en relación con afecciones específicas.
MÉTODOS
Se revisan las bases documentales de PubMed, Scielo y Latindex y el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Datos relacionadas con distintos probióticos hasta el 20 de septiembre 2017, así como las guías de tratamiento postuladas por distintas organizaciones médicas, basadas en los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia. Se revisaron los artículos redactados en los idiomas español e inglés.
DESARROLLO
Repercusión de los probióticos
El conocimiento sobre probióticos, aunque es ya antiguo, se ha diversificado en el transcurso del nuevo milenio. El desarrollo científico alcanzado por los productos desarrollados por la industria farmacéutica (y que contienen distintos tipos de probióticos), son cada día más divulgados, al ser demostrados sus efectos, mediante múltiples investigaciones en la salud humana, al igual que el consumo del yogur y leches fermentadas, que también se han popularizado en la comunidad médica, instituciones de salud y la sociedad.
En el año 2014 PubMed reportó 1 800 artículos indexados bajo el término probióticos, lo que duplicó el número en relación con el año 2007, que correspondió a 820 artículos, que resultó 10 veces superior al año 1999, cuando se reportaron solo 172 artículos. Estas cifras son el reflejo de la expansión y trascendencia de los probióticos.8
Evolución del concepto de probiótico
El término probiótico ha sido muy discutido y ha sufrido modificaciones en el curso de los últimos 50 años. Los criterios más destacados son revisados a continuación:
- En 1965 Lily y Stilwell9 proponen el criterio inicial de probiótico, como "sustancias secretadas por un microorganismo que estimula el crecimiento de otros". Posteriormente, Parker,10 en 1974, postuló el término como es conocido en la actualidad, y lo definió como "organismos y sustancias que contribuyen al equilibrio microbiano intestinal". Este concepto sufrió modificaciones por Fuller11 en 1989 y por Salminen12 en 1996. La década de los años 90s del pasado siglo XX fue considerada la "era de los probióticos".1 El concepto se continuó expandiendo en años siguientes.
- En 2001 un grupo de científicos internacionales se reúne en consulta, a petición de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y discuten acerca de la temática emergente de los probióticos.13 La revisión del término dio como resultado la definición siguiente: "microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren un beneficio para la salud del huésped". Este fue el concepto aprobado y más aceptado a nivel del orbe. Al año siguiente, en 2002, un Grupo de Trabajo FAO/OMS elaboró directrices para ayudar a la interpretación del documento original.2
- Isolauri y Salminen, en Finlandia, en 2002, describen a los probióticos como "microbios vivos o inactivados que tienen efectos documentados en la reducción del riesgo de enfermar o como tratamiento coadyuvante".14
- En 2013 la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos (ISAPP) convocó a grupo de expertos internacionales, especialistas en distintas ramas científico-médicas (gastroenterólogos, pediatras, médicos familiares, clínicos, microbiólogos, farmacólogos, genetistas, inmunólogos, nutriólogos e investigadores de la industria farmacéutica relacionados con los probióticos), a consulta para nuevo análisis acerca los probióticos, con el objetivo de establecer consenso sobre su uso y más apropiado término, al que conceptualizan de la manera siguiente: "son los probióticos orales microorganismos vivos que después de su ingestión en número específico, ejercen beneficios para la salud del huésped, más allá de aquellos que son inherentes a la nutrición básica". Esta definición, aunque bastante similar a lo postulado por OMS/FAO, resultó más precisa para orientar a la comunidad médica y los consumidores. Este es el concepto más reciente establecido.6
- En 2017 la Organización Mundial de Gastroenterología revisa la definición y mantiene lo postulado por la FAO/OMS en 2001,12 al establecer: "son microorganismos vivos que, al ser administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud en el huésped".3
Como se puede apreciar, se han formulado distintas propuestas de definición para el término de probiótico. Es de interés resaltar los aspectos siguientes en relación con ellos:1,15
1) Un agente probiótico
debe mostrar propiedades no patógenas.
2) Capacidad de
supervivencia a través del tracto digestivo.
3) Adherencia al
epitelio intestinal.
4) Colonización
en el tracto intestinal.
5) Producción
de sustancias antimicrobianas.
6) Adecuada supervivencia
(estabilidad) en forma de polvo, líquido o en alimentos.
En contradicción a lo postulado en el concepto, existen en el mercado algunos probióticos de microorganismos muertos o fracciones celulares, que son considerados como tales. Algunos expertos han planteado, basados en estudios científicos, que no todos tienen que contener microorganismos vivos para actuar en el huésped y ejercer efectos fisiológicos y potencialmente beneficiosos, en especial, sobre el sistema inmune, aunque otros evalúan que no pueden ser considerados.16
Guías para la evaluación de los probióticos
En 2002 FAO/OMS establecieron las directrices para la selección de los probióticos basado en los indicadores siguientes: identificación de la cepa, caracterización biológica, eficacia, seguridad y especificaciones (concentración de microorganismos, condición de almacenamiento y beneficios específicos).2 Estos criterios son de extrema importancia para la interpretación del probiótico y sus indicaciones médicas.
Tipos de probióticos
Muchos tipos de bacterias son reconocidas como probióticos. Ellos tienen diferentes beneficios, pues no todos los probióticos son iguales. Se han reconocido en los probióticos dos tipos: bacterianos y de levadura. Entre los bacterianos, los más comunes son los Lactobacillus spp. y Bifidobacterium spp., conformados por distintas especies.1,17 Otros probióticos bacterianos de distintas especies corresponden a los géneros Lactococcus, Streptococcus, Enterococcus y Bacillus, además cepas no patógenas de E. coli, que compiten con su homólogo patógeno. Las cepas de Lactobacillus han sido usadas históricamente para la preparación del yogur y otros alimentos fermentados.1,18,19 Diferentes cepas de bacterias productoras de ácido láctico (BAL) han demostrado su papel beneficioso como probióticos, aunque las correspondientes al género Bifidobacterium (bacterias anaeróbicas, grampositivas, originalmente llamadas Bacillusbifidus communis) no causan fermentación, lo cual es debido a su taxonomía diferente, y son las bacterias predominantes en la microbiota intestinal en la etapa de recién nacido.1,19
Los BAL son usados principalmente para el tratamiento de las diarreas infecciosas, y han resultado útiles para otras causas, como la mala absorción de lactosa. Los Bifidobacterium son también utilizados con el mismo fin. Se ha demostrado su utilidad en el síndrome de intestino irritable y otras condiciones. El único probiótico de levadura reconocido es el Saccharomyce boularddii, y sobre sus ventajas se han publicado múltiples investigaciones que evidencian su eficacia en distintas formas de diarreas, y establecen sus propiedades y mecanismos de acción sobre las diferencias con los probióticos bacterianos.1,17,20
Entre los probióticos bacterianos de Lactobacillus, los más usados, según las especies son: acidophilus, casei, fermentum, gasseri, johnsonii, paracasei, plantarum, rhamnosus y salivarius; y de Bifidobacterium existen aproximadamente 30 especies,17 algunas de las que habitan en el tracto intestinal humano corresponden a las especies adolescentes (animalis, bifidum, breve y longum). Los Lactobacillus y Bifidobacterium son bacterias beneficiosas de la microbiota intestinal.19,20 La preparación de probióticos debe contener un determinado número de Unidades Formadoras de Colonia (UFC) por dosis. Las dosis usadas en terapéutica y prevención varían entre 106 a 109. La dosis terapéutica es de 109 UFC.1
Acciones y efectos de los probióticos
Las acciones de los probióticos incluyen competición por los nutrientes con gérmenes patógenos,21 modulación de la respuesta inmune del huésped,22 biosíntesis de vitamina K,23 efecto metabólico de fermentación de la fibra dietética,24 influencia en el contenido del tránsito por peristalsis25 y detoxificación de los xenobióticos.26
El efecto de los probióticos se ha demostrado en niños y adultos en una serie de afecciones intestinales como: 1) diarrea aguda infecciosa (de causa viral, bacteriana o parasitaria);27-29 2) diarrea persistente, diarrea asociada a antibióticos;30-32 3) enfermedades inflamatorias intestinales;33 4) enterocolitis necrosante y prematuridad;34-36 y 5) síndrome intestino irritable.37 En otras afecciones se han investigado sus beneficios: en la alergia intestinal,38 eczema de la piel, 39 osteoporosis,40-42 infección gástrica por Helicobacter pylori,43,44 salud urinaria y vaginal,45 cólico del lactante,46 enfermedad diverticular no complicada47 y en la salud de la cavidad bucal, como la enfermedad periodontal y la halitosis.48
El uso de los probióticos es un nuevo aporte para el tratamiento de las enfermedades del hígado. La efectividad de la terapia para la esteatosis hepática ha sido demostrada en relación con la puntuación de la actividad histológica y las aminotransferasas; y en otras enfermedades, como la esteato-hepatitis no alcohólica y la encefalopatía hepática mínima, hay mejoría de las manifestaciones clínicas y las aminotransferasas, y participan en su profilaxis.49,50
En años recientes se han alcanzado nuevos progresos con el uso de probióticos en afecciones urogenitales, al mostrar su utilidad en infecciones vaginales bacterianas ciertas cepas de probióticos, mediante cremas, pesarios y tampones.51
Los estudios realizados en animales y humanos han permitido respaldar la práctica clínica de los probióticos mediante investigaciones controladas a doble-ciego-aleatorizadas y meta-análisis, siguiendo los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia, por los resultados de estudios multicéntricos, bien diseñados, que representan aportes altamente confiables, con una sólida base de aplicación científica.52,53 Las guías clínicas establecidas por gobiernos e instituciones científicas, han resultado de gran información para la comunidad médica y los propios consumidores.54
Las principales indicaciones clínicas en las que los probióticos han mostrado su efectividad y la particularidad de su uso, según género, especie y cepa, se muestran en los cuadros 1 y 2.
CONSIDERACIONES FINALES
La investigación sobre los probióticos y sus relaciones con la microbiota continúan aportando nuevos conocimientos de sus mecanismos y su impacto en la salud. Las investigaciones realizadas a nivel global por distintos grupos de expertos permiten profundizar sobre sus principales potencialidades, basadas en el antagonismo antimicrobiano, restauración del balance de la microbiota y mejoría a la respuesta inmune. Sus resultados son decisivas contribuciones acerca de su efecto en las diarreas agudas infecciosas, la diarrea asociada a antibióticos, enterocolitis necrosante en el recién nacido de bajo peso y prematuridad, su influencia en el sistema inmune y en otras enfermedades intestinales, al mejorar la resistencia a las infecciones y los estados de alergia, en especial, en los lactantes y niños pequeños. Las Guías Prácticas de Atención Médica sobre el uso de los probióticos resultan de gran utilidad para una puesta al día de la comunidad médica.
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Recibido: 10 de
diciembre de 2017.
Aprobado: 21 de enero de 2018.
Carlos Castañeda Guillot. Universidad Regional Autónoma de Los Andes. Km 5 y ½, vía Baños, Ambato. Tungurahua, Ecuador. Correo electrónico: ccastanedag14@gmail.com
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