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En las últimas décadas se ha prestado mayor atención a los resultados de la actividad quirúrgica debido a factores económicos, la mejora de los cuidados perioperatorios y la preocupación por la calidad de la asistencia y satisfacción de la población. A este propósito han contribuido el desarrollo y aplicación de guías de práctica clínica. Estas guías reducen la variación en los cuidados del paciente quirúrgico, aumentan la eficiencia de dicho cuidado y proporcionan que los pacientes se beneficien de iniciativas institucionales encaminadas a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. La cirugía de alta precoz es un modelo de atención médico-quirúrgica encaminado a disminuir los costos de la atención médica mediante esfuerzos coordinados que permitan la reducción de la estancia hospitalaria en los pacientes, sin que ocurra incremento de complicaciones posoperatorias, ni insatisfacción de pacientes y familiares con el servicio prestado. Su empleo ha ido incrementándose en afecciones pediátricas. En el hospital pediátrico de Cienfuegos se aplica el modelo hace varios años y la guía fue aprobada en el Servicio de Cirugía Pediátrica en diciembre de 2018. Compartir esta guía mediante su publicación permitiría a otros servicios de cirugía pediátrica del país emplearla como referencia para la aplicación del modelo en sus propias instituciones y beneficiar a un mayor número de pacientes.
In the last decades, there has been more attention on the results of the surgical activity due to economic factors, the improvement of perioperative cares and the concern on the quality of the care and the population´s satisfaction. The development and implementation of the clinical pratice´s guides had contributed to that purpose. These guides reduce the variations in the cares to the surgical patients, increase efficiency in that kind of care and foster that the patients are benefited with institutional initiatives addressed to improve health care quality. The Fast Track Pediatric Surgery is a model of medical-surgical care directed to lower the costs of medical care by means of coordinated efforts that allow the reduction of the hospital stay in patients without increasing the rates of postoperative complications, or dissatisfaction of the patients and relatives with the service given. The use of this procedure has been increasing in pediatric conditions. It has been implemented since some years ago in the Pediatric Hospital of Cienfuegos province, and the guide was approved in the Pediatric Surgery service in December, 2018.To share this guide by publishing it will be a way to allow other pediatric surgery services in the country to use it as a reference for the implementation of that model in their institutions and in that way to benefit a higher number of patients.
- guía de práctica clínica;
- cirugía de alta precoz;
- rehabilitación multimodal posoperatoria.
- Guide of clinical practice;
- Early Discharge´s Surgery;
- postoperative multimodal surgery.
Introducción
En las últimas décadas se ha prestado mayor atención a los resultados de la actividad quirúrgica debido a varios factores, entre ellos: el peso económico que esta actividad genera en los servicios de salud, el notable avance ocurrido en la mejora de los cuidados perioperatorios y la creciente ocupación institucional por la calidad de la asistencia sanitaria y la satisfacción de la población destinataria de los servicios médicos.1,2) A este propósito han contribuido de forma inobjetable el desarrollo y aplicación de protocolos o guías de práctica clínica.3
Las guías de práctica clínica perioperatorias reducen la variación en los cuidados del paciente quirúrgico y aumentan la eficiencia de dichos cuidados, lo que permite que los pacientes se beneficien de las iniciativas institucionales encaminadas a mejorar la calidad de la atención médica.4
En la década de los años 90 del siglo xx, el cirujano danés Henrik Kehlet y sus colaboradores crearon un modelo que denominaron Fast Track Surgery, que sentaba las bases para la creación de programas orientados a disminuir los costos sanitarios basados en una reducción de la estancia hospitalaria y de la morbilidad posoperatoria, sin incrementar las readmisiones y con igual o mayor satisfacción con los cuidados quirúrgicos.5,6,7,8,9) Poco a poco este modelo se ha ido incorporando en servicios dedicados a la atención quirúrgica de niños y adolescentes.10,11,12
En el hospital pediátrico de Cienfuegos se aplican los principios del modelo desde hace varios años, aunque no existe un protocolo que regule la actuación médica y evite variaciones entre miembros del mismo equipo de trabajo. Finalmente, fue aprobada en diciembre de 2018 una “Guía de Práctica Clínica de Cirugía de Alta Precoz” en el servicio de cirugía pediátrica. Compartir dicha guía mediante su publicación, propósito de este trabajo, permitiría a otros servicios de cirugía pediátrica del país emplearla como referencia para la aplicación del modelo en sus propias instituciones, y beneficiar a un mayor número de pacientes.
Concepto de cirugía de alta precoz
Modelo de atención médico quirúrgica encaminado a disminuir los costos de la atención médica, mediante esfuerzos coordinados que permitan la reducción de la estancia hospitalaria de los pacientes, sin que ocurra incremento de las complicaciones posoperatorias, ni insatisfacción de pacientes y familiares con el servicio prestado. Estos esfuerzos combinan tres elementos básicos: 1) educación preoperatoria del paciente y familiares, 2) técnicas anestésicas, analgésicas y quirúrgicas que reduzcan la respuesta al estrés quirúrgico, el dolor y las molestias posoperatorias, 3) rehabilitación posoperatoria “agresiva”, que incluye la introducción precoz de la alimentación y la deambulación.13,14,15,16
El término Cirugía de alta precoz, tiene un relación de igualdad o sinonimia con otros términos, entre ellos: cirugía de corta estadía (o estancia), cirugía de vía rápida, rehabilitación multimodal perioperatoria, rehabilitación acelerada perioperatoria.1,17
Principios de la cirugía de alta precoz13,14,15,16
Se exponen en el recuadro 1.
La relación de enfermedades u operaciones que pueden incluirse en el modelo de cirugía de alta precoz, se exponen en el recuadro 2.
Recomendaciones para la evaluación preoperatoria y profilaxis antibiótica perioperatoria en cirugía pediátrica (29,30,31,32,33
Se presentan a continuación
1. Informar sobre la operación al paciente (si su edad o estado metal lo permiten) y a los padres o representantes legales.
2. Indagar con los familiares sobre la posibilidad de atención médica adecuada en el área de residencia: condiciones higiénico sanitarias de la vivienda, cobertura de atención médica comunitaria, acceso a transporte público o sanitario, vías de comunicación.
3. Obtener consentimiento escrito de los padres o representantes legales del paciente para la operación.
4. Recomendar el periodo de ayuno adecuado antes de anestesia general en cirugía electiva para reducir el riesgo de broncoaspiración (recuadro 3).
Fuente: adaptado de: Landsman IS. Pediatric Anesthesia. In: Coran AG et al. Pediatric Surgery. 7th ed. 2012.34
5. No emplear sonda nasogástrica o vesical, drenajes y otros tubos o sondas en los pacientes del grupo A. No emplearlos de forma rutinaria en pacientes del grupo B (recuadro 2); de hacerlo, mantenerlos solo en las primeras 24 horas del posoperatorio o retirarlos tan pronto sea posible.13,14,15,16
6. Prevención del dolor: administración perioperatoria de AINE (diclofenaco sódico, metamizol, paracetamol) y tramadol; este último solo si se prevé dolor importante posoperatorio. Considerar el empleo de bloqueos de nervios periféricos y analgesia espinal o peridural. Infiltración de anestésicos en sitio quirúrgico (bupivacaína).13,14,15,16,35
7. Prevención de las náuseas y vómitos: administración intraoperatoria de antagonistas de los receptores 5HT3 (ondansetrón), evitar empleo de opiáceos de acción prolongada. Administración posoperatoria de antagonistas de los receptores 5HT3 y antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, domperidona).13,14,15,16
8. Inicio precoz de la alimentación oral: entre 3 y 6 horas del posoperatorio. En pacientes del grupo B con sonda nasogástrica, se inicia la alimentación oral entre 3 y 6 horas después de retirada la sonda, si se ha comprobado clínicamente restablecimiento de la motilidad gastrointestinal: drenaje no bilioso por sonda nasogástrica, drenaje por la sonda nasogástrica menor de 1 ml por kilogramo de peso del paciente por hora, ruidos hidroaéreos en abdomen.36
9. Movilización y deambulación precoz: sentar al paciente entre 3 y 6 horas del posoperatorio. Progresivamente incitarlo a deambular con ayuda del familiar o personal sanitario, controlando previamente el dolor y protegiendo las sondas y drenajes en aquellos que los tengan.13,14,15,16
10. Entregar toda la documentación necesaria al paciente y familiares: prescripción médica (generalmente denominado “método”), recetas de medicamentos, certificado médico que indique el tiempo de limitación de la actividad física o de ausencia escolar, hoja de egreso y turno para la consulta ambulatoria. La prescripción médica debe ser legible y detallar, además de la medicación específica, la forma de realizar las curas de la herida, la dieta y tipo de actividad física que puede realizar el paciente.
11. Control de calidad: registrar adecuadamente y discutir en el servicio los reingresos, infecciones nosocomiales, complicaciones no infecciosas, calidad de los expedientes clínicos y encuestas de satisfacción a los pacientes en que se empleó el modelo de alta precoz.
12. Realizar investigaciones científicas sobre el impacto del modelo en indicadores de calidad de la asistencia médica.3,37
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- » Recibido: 23/12/2019
- » Aceptado: 07/04/2020
- » Publicado : 01/09/2020
