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Introducción:
La miositis aguda benigna infantil es una complicación transitoria de la gripe causada por los virus influenza A o B, observada en pacientes escolares.
Objetivos:
Contribuir a divulgar las características de la miositis aguda benigna infantil en el personal médico.
Métodos:
Investigación descriptiva transversal en 18 pacientes con edad inferior a 19 años atendidos con el diagnóstico de esta afección, en el Hospital Pediátrico Docente Cerro desde el primero de octubre hasta 31 de diciembre del 2019. Se tomó muestra de sangre para estudios hematológicos y enzimáticos, determinación de anticuerpos antidengue y exudado nasofaríngeo en busca de virus respiratorios. Se empleó el programa SSPS versión 19. Los resultados se expresaron en valores absolutos, porcentajes, y los del laboratorio clínico, en promedios y desviación estándar.
Resultados:
Predominó la edad de 5-14 años (88 %), sexo masculino (72,2 %) y residencia en los municipios Cerro y 10 de 0ctubre (55,5 y 22,2 %), respectivamente. El tipo de marcha anormal más frecuente fue la Frankenstein, con un conteo leucocitario promedio de 7,01 × 109 ± 2,16; linfocitosis 53,3 % y promedio de creatininfosfoquinasa 591 µl × L ± 435,74. Todos los pacientes se recuperaron. El virus influenza B se identificó en 77,7 % de las muestras.
Conclusiones:
La miositis constituyó una complicación por los virus de la gripe en mayor proporción el tipo B, en pacientes varones escolares, que mostraron trastornos en la marcha, examen neurológico normal y creatininfosfoquinasa elevada. Todos los enfermos se recuperaron en los primeros tres días de iniciada la afección.
Introduction:
Children mild acute myositis is a transitory complication of the flu caused by the influenza A or B viruses which presents in school patients.
Objectives:
To contribute to spread the characteristics of children mild acute miositis in the medical staff.
Methods:
Descriptive cross-sectional research in 18 patients with ages under the 19 years that were attented with a diagnosis of the disease in “Cerro” Pediatric Teaching Hospital from October 1st to December 31st, 2019. There were taken blood samples to do enzymatic and hematologic studies, antidengue antibodies determination and nasopharinx exudates looking for respiratory viruses. SSPS version 19 program was used. The results were expressed in absolute values, percentages, averages and standard deviation.
Results:
There was predomiance of the ages from 5 to 14 years (88%), male sex (72.2%) and living in Cerro and 10 de octubre municipalities (55,5% and 22,2%, respectively). The most frquent type of abnormal walk was the Frankenstein with an average leukocytes count of 7.01 × 109 ± 2.16; lymphocytea of 53.3%; and an average of creatinine fosfoquinase 591 µl × L ± 435.74. All the patients recovered. The influenza B virus was identified in 77.7% of the samples.
Conclusions:
Myositis represented a complication by influenza viruses, mainly the type B, in school male patients who showed disorders in the walk, normal neurologic examination and high creatinine phosphokinase. All the patients recovered in the first 3 days after the onset of the disease.
- miositis viral;
- influenza;
- creatininfosfoquinasa;
- marcha de Frankenstein.
- viral myositis;
- influenza;
- creatinine phosphokinase;
- Frankenstein walk.
Introducción
La miositis aguda benigna infantil (MABI) es un proceso autolimitado y temporal que concurre en forma frecuente con las entidades gripales causado por los virus influenza A o B. Afecta con preferencia a los niños en edad escolar y se caracteriza por dolor bilateral de inicio súbito en los grupos musculares de los miembros inferiores, con niveles de creatininfosfoquinasa (CPK) elevados, que impide o dificulta la marcha y bipedestación.1,2
Esta entidad es descrita por Leichtensternen 1905, citado por Magee,3como enfermedad que cursa con dolor en el muslo y pierna, y es sugerida como una complicación de la influenza. En 1957, el pediatra sueco Lundberg4 publica una serie de 74 casos (70 niños y 4 adultos), que relaciona la enfermedad con una epidemia gripal existente en esa época. En 1970, Middleton y otros,5 describen 26 casos y demuestra por primera vez, con pruebas de laboratorio, la causa viral de la afección.
La MABI se identifica por ser un proceso inflamatorio, brusco, autolimitado, benigno, raro y poco conocido. En general, se presenta en los enfermos durante la etapa de convalecencia, tras un período de descanso nocturno, donde los pacientes aquejan al despertar, algias intensas en los grupos musculares de los gastrocnemios y soleos, que les impide o dificultan extremadamente la marcha, sin alteración del examen neurológico.6,7
Las características descritas producen con mucha frecuencia una gran ansiedad en los familiares que en consulta con el médico de familia o pediatra, no habituados en su mayoría a tratar esta entidad,8 tienden, después de ejercitar un diagnóstico diferencial (tabla 1),2) remitir estos paciente a otros niveles de atención, que pudieran conducir a la indicación de exámenes complementarios innecesarios, algunos inclusive invasivos. Según Steinson,9) el manejo sintomático y de apoyo, junto con la explicación de la afección, es todo lo que se requiere para manejar esta complicación y crea, además, tranquilidad en la familia.
| Signos de la enfermedad | Reflejos MT | Dolor | CPK | Inicio | EMG | Piel | Relación IRA |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Miositis | Normales | Simétrico | Elevada | Agudo | Anormal | Normal | Sí |
| Guillain Barré | Anormales | Simétrico Asimétrico | Normal | Agudo | Normal | Normal | Sí |
| Artritis | Normales | Asimétrico | Normal | Larvado | Normal | Normal Edema | No |
| Dermatomiositis | Anormales | Simétrico | Normal Elevada | Larvado | Normal | Erupción en zona flexión | No |
| Trombosis venosa | Normales | Asimétrico | Normal | Agudo | Normal | Edema Calor | No |
| Fracturas | Normales | Unilateral | Normal | Agudo | Normal | Edema | No |
Reflejos MT: reflejos músculo-tendinosos; CPK: creatinfosfoquinasa; IRA: infección espiratoria aguda; simétrico: hace referencia a bilateralidad; EMG: electromiografía.
La MABI presenta según Yoon6 una incidencia por edad desconocida mientras que Chu10 y Al-Qahtani11 señalan 2,6 y 3,17 casos por cada 100 000 habitantes menores de 18 años, respectivamente. Cavagnaro y otros,12 comentan que en Latinoamérica existen escasas publicaciones. En Cuba, si bien se ha informado esta complicación en pacientes con IgM positiva antidengue,13 no existen publicaciones sobre la MABI causada por el virus de la influenza, por lo que se decidió realizar esta investigación con el objetivo de contribuir a divulgar las características de la miositis aguda benigna infantil en el personal médico.
Métodos
El presente trabajo constituyó una investigación descriptiva transversal realizada a 18 pacientes con edad menor de 19 años que fueron atendidos con el diagnóstico de MABI, en el Hospital Pediátrico Docente Cerro (HPDC) en La Habana, desde el primero de octubre al 31 de diciembre del 2019.
A todos los pacientes se les realizó un examen físico y estudios de laboratorio clínico mediante análisis de sangre para investigación hematológica: hemograma y conteo plaquetario; estudios enzimáticos para determinar concentraciones de aspartatoaminotransferasa (AST), alaninaaminotransferasa (ALT) y creatininfosfoquinasa (CPK), investigación inmunológica para determinar por ELISA anticuerpos antidengue y examen microbiológico para detectar la presencia del virus influenza A y B. Se incluyó, además, exudado nasofaríngeo. Las muestras tomadas para realizar el examen microbiológico se preservaron en medio universal de transporte para virus, para su procesamiento, en etapa posterior, en el Instituto de Medicina Tropical
. Las muestras serológicas se enviaron al Laboratorio Provincial de Higiene y Epidemiología“Pedro Kouri”
Los criterios clínicos diagnósticos empleados para identificar la MABI fueron:
Pacientes sin antecedentes de trauma, enfermedad neuromuscular, endocrina, metabólica, o reacción medicamentosa que padecieron en el período anterior de una semana, alguna afección aguda respiratoria, y presentaron de forma súbita algia intensa, simétrica, bilateral, en extremidades inferiores, con especial referencia a los músculos gastrocnemios y soleos que limitaban la marcha o bipedestación secundaria al intenso dolor.
El examen neurológico no demostró disminución del tono, sensibilidad o reflectividad, así como de la fuerza muscular salvo la generada por el dolor, con un estado de conciencia normal, sin mostrar signos de irritación meníngea y el examen físico de los miembros no poseía alteraciones óseas, vasculares, en tejidos adyacentes o piel.
Pacientes que no cumplieron con estos criterios clínicos, se excluyeron del estudio.
Del universo de pacientes se tomaron los datos demográficos y clínico-epidemiológicos: edad, sexo, municipio de residencia, signos y síntomas, tipo de tratamiento, días de evolución, exámenes de laboratorio clínico y microbiológico; los cuales constituyeron las variables de este estudio.
Los datos obtenidos se recopilaron en una planilla preparada al efecto y se analizaron con el programa SSPS versión 19. Los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes. Los resultados de la evolución de la enfermedad en días y del laboratorio clínico se expresaron en valores promedios y desviación estándar.
Los pacientes y familiares dieron su consentimiento para formar parte del estudio, el cual fue autorizado por el Consejo Científico del Hospital Docente Pediátrico Cerro. Se cumplieron los principios éticos de confidencialidad y anonimato de la información.
Resultados
En la tabla 2 se describen las características demográficas y epidemiológicas de los pacientes con MABI. El grupo de edad de 5-10 años tuvo el mayor porcentaje (88,8 %) al igual que el sexo masculino.
El lugar de residencia reveló que los municipios Cerro y 10 de 0ctubre alcanzaron los mayores porcentajes con 55,5 y 22,2 % respectivamente.
El sitio donde con probabilidad se efectuó el contagio de acuerdo con las encuestas realizadas, mostró al hogar y la escuela, ambas con 33,3% de posibilidad. No fue posible determinar el sitio de contagio en el 38,8 % de la casuística.
| Variable | No. | % |
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| 5-10 | 16 | 88,8 |
| 11-18 | 2 | 11,2 |
| Sexo | ||
| Masculino | 12 | 72,2 |
| Femenino | 6 | 27,8 |
| Municipio | ||
| Cerro | 10 | 55,5 |
| 10 de 0ctubre | 4 | 22,2 |
| Habana del Este | 2 | 11,1 |
| Habana Vieja | 1 | 5,5 |
| Playa | 1 | 5,5 |
| Arroyo | 1 | 5,5 |
| 10 de 0ctubre | 4 | 22,2 |
| Lugar de contagio | ||
| Escuela | 6 | 33,3 |
| Hogar | 6 | 33,3 |
| Desconocido | 7 | 38,8 |
Las principales signos y síntomas que acompañaron al cuadro clínico de la miositis (tabla 3), estuvieron representados por fiebre y tos, observadas en el 100 % de los pacientes, seguidos de la rinorrea en 88,85 %.
La alteración de la marcha con mayor porcentaje, la alcanzó la modalidad que amplía la base de sustentación (Frankenstein), con 72,7 % y su inicio ocurrió, con una media de 3, 38 días (DS ± 0,8); después de iniciado el cuadro gripal, tuvieron una duración promedio de 3 días (DS ± 0,76).
El 61,1 % de los enfermos se internaron para su estudio, a estos mayormente se le aplicó tratamiento sintomático.
| Signos y síntomas | No. | % |
|---|---|---|
| Fiebre | 19 | 100,0 |
| Tos | 19 | 100,0 |
| Rinorrea | 16 | 88,8 |
| Astenia | 12 | 66,6 |
| Cefalea | 9 | 50,0 |
| Odinofagia | 8 | 44,4 |
| Anorexia | 8 | 44,4 |
| Diarreas | 3 | 16,6 |
| Vómitos | 2 | 11,1 |
| Marcha en punta de los pies | 5 | 27,7 |
| Marcha ampliando base de sustentación | 13 | 72,2 |
| Tipo de tratamiento | ||
| Ambulatorio | 7 | 39,8 |
| Ingreso hospitalario | 11 | 61,1 |
| Evolución en días | Promedio | DS |
| Inicio dificultad marcha desde | 3,38 | 0,82 |
| Duración | 3,00 | 0,60 |
Los resultados de los análisis de laboratorio expuestos en la tabla 4 muestran que el examen microbiológico detectó la presencia del virus influenza B en el 77,77 % de las muestras analizadas mientras que el tipo A se describió en el 22,3 % de las muestras.
| Exámenes de laboratorio clínico | Promedio | DS ± |
|---|---|---|
| Leucocitos 109/L | 7,01 | 2,16 |
| Polimorfo 109/L | 44,13 | 16,17 |
| Linfocitos 109/L | 53,33 | 16,24 |
| Plaquetas 109/L | 227,66 | 16,75 |
| CPK U/L | 591,0 | 435,74 |
| AST U/L | 81,50 | 34,99 |
| ALT U/L | 39,83 | 21,00 |
| Examen de laboratorio microbiológico | No. | % |
| Virus influenza B | 14 | 77,77 |
| Virus influenza A | 4 | 22.23 |
Discusión
La presente investigación describe las características de 18 pacientes que muestran signos de presentar miositis durante la convalecencia de una gripe coincidiendo con un alza epidémica de infección respiratoria, observada en el último trimestre del año 2019 en La Habana, Cuba.
La mayoría de los pacientes en concordancia con lo publicado en la literatura, son escolares, explicable según Rubin y otros,14 por el aumento del tropismo viral hacia las células musculares inmaduras o la posibilidad de que el propio agente actúe como desencadenante en niños con predisposición genética o con un metabolismo subyacente aún desconocido.
El sexo predominante resultó ser el masculino, lo que se ajusta a lo hallado por otros autores6,7,15) y según Szenborn15 y Mackay16 su causa está poco clara, pero podría estar relacionada con una mayor actividad física o también con una predisposición genética en los enfermos varones.
Los hallazgos descritos relacionados con el lugar de residencia, se corresponden con el hecho que los pacientes viven en zonas cercanas o colindantes al centro donde se atendieron o resultaron remitidos para precisar diagnóstico.
El lugar de contagio muestra igual proporción de pacientes en el hogar y la escuela según encuesta, aunque es difícil determinar, en ocasiones ante una epidemia de gripe, el sitio exacto donde pudo haberse contagiado.
El cuadro clínico hallado de los enfermos por miositis, corresponde al que caracteriza a una infección por virus de influenza y concuerda con lo publicado por otros autores donde la fiebre, tos, rinorrea y anorexia se presentan con la mayor incidencia.11,17
El principal signo que caracteriza la MABI, consiste en la dificultad para deambular. Los pacientes sienten un súbito y agudo dolor simétrico en las extremidades inferiores que les imposibilita o entorpece la marcha y adoptan, entonces, dos tipos de movimiento, uno caracterizado por caminar apoyando la punta de ambos pies “en puntilla” y otro con las extremidades rígidas ampliando la base de sustentación
.12,16) En el presente estudio esta última forma predominó sobre la primeroa disímil a lo reportado por Hlaváčová y otros,18) que en una serie de 10 casos encuentra solo un paciente con aumento de la distancia entre ambas piernas.“de Frankenstein”
En una publicación sobre MABI en Cuba, en pacientes con
, la marcha típica corresponde a la clasificada“sospecha de dengue”
, esta diferencia pudiera explicarse debido a la magnitud y tipo de la musculatura afectada entre los enfermos afectados por arbovirosis e influenza.13“en puntilla”
Más de la mitad de los pacientes se atendieron internados en la institución hospitalaria, explicable ello porque la dificultad para caminar o sostenerse de pie ocasiona gran angustia familiar, compartida con bastante frecuencia también por el facultativo de asistencia, no acostumbrado a tratar este tipo de evento19) debido a su rara presentación, que le induce a realizar un diagnóstico diferencial (tabla 1) donde el síndrome de Guillain-Barré en general, constituye la primera entidad a descartar.1
Los antecedentes de infección reciente de las vías respiratorias unido a un adecuado examen neurológico excluye otras entidades, ello evita realizar estudios invasivos o molestos como electromiografía o punción lumbar y logra transmitir un ambiente de tranquilidad a la familia.15
La evolución de la miositis como complicación de la gripe posee un buen pronóstico, así este indicador en la presente casuística es similar a lo publicado por Yoon,6quien comenta que el inicio del dolor en los gastrocnemios se observa a los 2,1 días del comienzo de la fiebre, mientras Capoferri17 describe la remisión total del cuadro clínico en 75 % de los enfermos a los 4 días.
Como era de esperar en una infección viral, el leucograma mostró un conteo leucocitario dentro de límites normales sin aumento de las células blancas, pero superior a los resultados de Yoon.6) Este autor describe en su artículo una media de 5,194 (DS±3,329) y García Ros20expone 4,224 ±1368,36. El conteo plaquetario refiere un número ligeramente superior a lo hallado por Oh YN y otros,21quienes informan cifras de 227,4 por 103/dl.
Existen cinco catalizadores musculares que incluyen CPK, las transaminasas AST y ALT, lactato deshidrogenasa (LDH) y aldolasa, que drenan la circulación desde el músculo dañado y elevan su concentración sérica. Todas ellas se han utilizado como marcadores indirectos de cualquier afección que induzca una miólisis. Algunas de estas son más específicas para el tejido muscular (CPK, aldolasa), mientras que otras están presentes en casi todas las células vivas (LDH) o en los hepatocitos (transaminasas).19
Basado en lo anterior en el estudio enzimático, la CPK principal sustancia, tuvo un aumento de su concentración, pero en menor cuantía que la notificada por otros autores, así Yoon6 comenta en su casuística cifras de 2,597 U/L, mientras que Yorulmaz1 menciona valores hasta 4,458 U/L y Szenborn15 señala una media de 1202 U/L. Cuando estos dígitos se elevan más de 10 veces su valor normal puede producirse hemoglobinuria con daño renal.7
No se encuentran claros los mecanismos causantes de la toma muscular por los virus respiratorios. Existen dos teorías: La primera habla de un daño secundario a una reacción inmunológica de defensa ante la infección por estos agentes patógenos. La segunda hace referencia a una invasión directa de los miocitos por dicho microrganismo, el cual es incapaz de replicarse dentro del músculo.22
Los aislamientos del virus influenza en biopsias musculares acompañado de necrosis muscular (correlacionada con la elevación de CPK), cambios infiltrativos del intersticio y compromiso inflamatorio en parches, hacen que la segunda teoría sea la más aceptada en época actual.19) Boehler23) postula que, en individuos con antecedentes genéticos susceptibles, la infección viral altera el epigenoma para activar las vías patológicas que conducen al inicio de la enfermedad.
El virus tipo B estuvo presente en la mayoría de los casos con MABI, lo que coincide con otras investigaciones.1,8,24 El mecanismo propuesto para explicar dicho estado, podría estar relacionado con una glicoproteína presente en este espécimen que determinaría un mayor tropismo muscular, en comparación con el virus A, aunque se necesitan más estudios para llegar a conclusiones exactas. Es conveniente señalar que otros agentes se han incriminado también en la etiología de esta entidad como el virus del dengue, de Ebstein-Barr, parainfluenza y Mycoplasma pneumoniae.17
El tratamiento de los pacientes con MABI, debe ser sintomático y aunque se han utilizado fármacos como el Oseltamivir,24 los inhibidores de las neuraminidasas no deben indicarse en forma sistemática, debido a que esta complicación se muestra en la etapa tardía de la infección.15
Las limitaciones de presente estudio estriba en que se realizó en un grupo pequeño de pacientes atendidos en un solo centro asistencial de la ciudad La Habana, durante el último trimestre del año 2019, lo cual pudiera originar sesgos dado el tamaño pequeño de la muestra.
Podemos concluir que la miositis constituyó una complicación por los virus de la gripe en mayor proporción el tipo B, en pacientes varones escolares, que mostraron trastornos en la marcha, examen neurológico normal y creatininfosfoquinasa elevada. Todos los enfermos tuvieron una recuperación en los primeros tres días de iniciada la afección.
Se recomienda realizar una correcta anamnesis y examen físico en los pacientes con sospecha de miositis aguda, en el curso de una afección de posible etiología viral, propiciar un ambiente de tranquilidad a los familiares e indicar exámenes complementarios para corroborar el diagnóstico y etiología
Agradecimientos
Agradecemos al colectivo del laboratorio del Instituto de Medicina Tropical
(IPK) y Laboratorio Provincial de Higiene y Epidemiología por su valioso aporte en el procesamiento de las muestras para la identificación de los agentes virales.“Pedro Kourí”
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- » Recibido: 04/02/2020
- » Aceptado: 29/04/2020
- » Publicado : 01/09/2020
