Referente a sus indicaciones resulta importante aclarar que el curso clínico de la infección por COVID-19 en el paciente crítico todavía no ha sido caracterizado completamente.³ Por ende, se debe considerar el equilibrio entre el riesgo de infección por virus y la decisión de realizar una traqueostomía.

Sus beneficios al realizarse de forma temprana en pacientes críticos con COVID-19 no están claros a partir de los datos disponibles. La mayoría de los protocolos sí precisan que se debe establecer la necesidad de traqueostomía para pacientes COVID-19 positivos, cuidadosamente, a partir de la intervención de un grupo multidisciplinario.^2,3,6,8

Las indicaciones para realizar una traqueostomía son: ²

• Prevención del daño laríngeo y de la vía aérea alta por intubación en pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada.

• Permitir un fácil acceso a la vía aérea para la eliminación de secreciones.

• Reducción del espacio muerto.

• Obstrucción de la vía aérea.

• Imposibilidad de intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil o tras una cricotiroidotomía urgente.

• Acelerar la desconexión de la ventilación mecánica.

Respecto al momento óptimo para su realización aún no se tienen recomendaciones basadas en la evidencia. Se ha propuesto evaluar la necesidad de la traqueostomía sobre el día 14 posintubación. Esto basado en la disminución de la carga viral que se registra sobre ese tiempo, luego, esta postergación sería más segura para el personal de la salud; aunque, diferentes estudios muestran persistencia de carga viral más allá de los 30 días.^2,3

Por otra parte, existen recomendaciones de sociedades científicas que establecen el criterio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa para la realización del procedimiento.^2,9 Al respecto, la Sociedad Cubana de Cirugía Pediátrica (SCCP) indica que se debe tener diagnóstico virológico negativo para efectuar una cirugía electiva-urgente, conocida también como urgencia relativa y disponer de al menos el resultado del test rápido para el diagnóstico de la COVID-19 en la cirugía urgente.¹⁰⁾ Considerando como excepción los pacientes cuya intubación orotraqueal no asegure la vía aérea. ^(2,9

El lugar ideal para realizar una traqueostomía en un paciente COVID-19 es un quirófano con presión negativa, en general no disponible. Sin embargo, considerando los riesgos y recursos implicados para su traslado, la mayoría de las recomendaciones sugieren que el procedimiento se efectúe en la unidad de cuidados intensivos (UCI).^2,3)

Existe controversia sobre si la técnica percutánea, que consiste en la dilatación progresiva de los tejidos pretraqueales y la tráquea a través de una punción traqueal,¹¹⁾ tiene menor dispersión de aerosoles en comparación con una técnica abierta controlada; la evidencia es aún muy limitada y hay documentos que apoyan ambas técnicas.^{2,3,11,12,13,14)} Si bien existen publicaciones de traqueostomía percutánea en niños antes de la pandemia actual, su uso es muy limitado, por un mayor riesgo de complicaciones respecto a la técnica abierta, sustentada mayormente en aspectos anatómicos propios de la infancia.¹¹⁾ Por otra parte, los hospitales pediátricos cubanos no cuentan con equipamiento para su realización. Lo que sí está claro, es que el procedimiento se debe realizar de manera segura y rápida y garantizar la bioseguridad y la mínima generación de aerosol en pacientes con COVID-19.

Se describen dos escenarios posibles para la realización de la traqueostomía: El paciente electivo, previamente intubado y la traqueostomía de urgencia, cuando no fue posible otro abordaje de la vía aérea, o sea, paciente no intubado.^2,3) En situaciones de urgencia, la cricotiroidotomía puede ser una opción transitoria para garantizar la ventilación del paciente hasta tanto se creen las condiciones para realizar la traqueostomía.¹⁰

La Sociedad Española de Cirugía Oral, Maxilofacial y de Cabeza y Cuello SECOMCyC, propone una serie de recomendaciones técnicas para realizar el procedimiento, que se resumen a continuación:²

• Realizar la traqueotomía en quirófano o habitación de cuidados intensivos aislada y si es posible con sistema de presión negativa.

• Permanecer el mínimo personal indispensable durante la técnica.

• Utilizar las medidas de protección adecuadas: equipo de protección individual (EPI), bata, gorro y botas, preferentemente desechables e impermeables.

• Protección ocular y facial.

• Mascarilla de protección N95 (FFP2 o FFP3).

• Utilizar guantes de nitrilo o doble guante quirúrgico.

• Realizar la traqueotomía por el personal más experimentado y utilizar el mínimo tiempo posible.

• En la medida de lo posible evitar sistemas de corte y coagulación eléctricos, ultrasónicos o de cualquier sistema que pueda esparcir macropartículas áreas. Utilizar preferentemente sistemas de hemostasia convencionales.

• Utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antivírico.

• Establecer una preoxigenación adecuada al paciente (100 % de oxígeno

• 5 minutos).

• Relajación muscular completa del paciente durante todo el procedimiento y sobre todo en el momento de retirada de la intubación y canulación, para evitar tos y aerosolización.

• Realizar la traqueotomía, retirar el tubo endotraqueal hasta permitir colocar la cánula, con balón siempre que sea posible. Inflar el balón.

• Conectar el ventilador, cuando se compruebe la correcta ventilación fijar la cánula de traqueotomía.

• Recoger todo el material de traqueostomía.

• Retirar el material de protección del cirujano dentro del quirófano o habitación de cuidados intensivos

• Salir del quirófano o habitación según las normas.

Es necesario tener en cuenta que la insuflación de los balones de los tubos de las cánulas de traqueostomía puede causar isquemia de la pared traqueal, por lo cual deben insuflarse de forma intermitente y con la menor presión posible. ⁽¹⁰

Es importante, antes de realizar la traqueostomía electiva, tener preparado en el quirófano todo el instrumental, material gastable y cánulas de traqueostomía acordes a la edad que pueda requerirse, para evitar salidas del personal circulante hacia los locales de material estéril. Igual cuidado ha de tenerse con los dispositivos y medicamentos de uso por los anestesiólogos.

Un grupo de autores italianos, proponen el uso del acrónimo CORONA para recordar la verificación de los pasos antes de realizar el procedimiento:¹⁵

• C: cover yourself (protection personal)

• OR: operating room setting (preparación del quirófano)

• O: opening the trachea (apertura de la tráquea)

• NA: nursing and airway management (cuidados de enfermería y manejo de vía aérea)

Los aspectos contenidos en estas recomendaciones no difieren de los de la SECOMCyC.

Se aconseja retardar el cambio de cánula de traqueostomía hasta pasados 30 días del procedimiento o preferentemente hasta que el PCR sea negativo. ^(2,3

A los pacientes traqueostomizados, una vez que se logre su desconexión del ventilador, es recomendado la colocación de una mascarilla quirúrgica o cubierta permeable aislante sobre el traqueostoma.²⁾

El personal sanitario involucrado en la intervención, luego de esta, se acogerá al régimen de aislamiento establecido.¹⁰