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La litiasis vesicular en la infancia y adolescencia ha acusado un notable incremento en los últimos años. En países europeos, como Inglaterra, las colecistectomías se han triplicado desde 1997 y en el 2012 en el Hospital Infantil de Santiago de Cuba representó el 96,4 % de todas las operaciones mayores electivas. En el IV Simposio Nacional de Cirugía Pediátrica (Varadero, Matanzas, 1- 3 de julio de 2019) fue presentada, discutida y aprobada esta “Guía de Práctica Clínica de litiasis vesicular en niños y adolescentes” y se recomendó, al concluir dicho evento, compartir dicha guía a través de su publicación, para que los servicios de cirugía pediátrica la empleen como referencia y la apliquen en las instituciones del sistema cubano de salud encargadas de la atención sanitaria de niños y adolescentes.
Vesicular lithiasis in childhood and adolescence has had a marked increase in recent years. In European countries such as England, cholecystectomies have tripled since 1997 and in 2012 at the Children's Hospital in Santiago de Cuba accounted for 96.4% of all major elective operations. At the IV National Symposium on Pediatric Surgery (Varadero, Matanzas, July 1-3, 2019) this " Clinical Practice Guidelines of Vesicular Lithiasis in Children and Adolescents" was presented, discussed and approved, and it was recommended, at the conclusion of that event, to share this guidelines through its publication, for pediatric surgery services to use it as a reference and to be applied in the institutions of the Cuban health system which are responsible for the health care of children and adolescents.
- guía de práctica clínica: litiasis vesicular;
- niños;
- adolescentes.
- Clinical practice guidelines: vesicular lithiasis;
- children;
- adolescents.
Introducción
La incidencia de la litiasis vesicular en la infancia y adolescencia, conjuntamente con la discinesia vesicular, ha aumentado dramáticamente en los últimos años, lo que podría deberse en parte, al uso generalizado de la ecografía para el estudio de los pacientes con dolores abdominales agudos o crónicos.1
En el IV Simposio Nacional de Cirugía Pediátrica (Varadero, Matanzas, 1-3 de julio de 2019) fue presentada, discutida y aprobada esta “Guía de Práctica Clínica de Litiasis vesicular en niños y adolescentes” y se recomendó al concluir dicho evento, compartir dicha guía a través de su publicación, lo que permitiría a servicios de Cirugía Pediátrica emplearla como referencia y aplicarla en sus propias instituciones y beneficiar a gran número de pacientes, además de su utilidad en la orientación a los profesionales encargados de la atención sanitaria de niños y adolescentes en la atención primaria de salud.
Concepto de litiasis vesicular
Presencia de cálculos en la vesícula biliar.
Epidemiología
Las enfermedades quirúrgicas de la vesícula biliar tienen una prevalencia en la edad pediátrica de 0,5 a 1,9 % y es la litiasis la causa más frecuente de colecistectomías. Aparece a cualquier edad, incluso en etapa fetal. En Inglaterra las colecistectomías se han triplicado desde 1997 y en el 2012 en Cuba en el Hospital Infantil de Santiago de Cuba representó el 96,4 % de todas las operaciones mayores electivas.2,3,4,5
Resulta casi inexistente o es poco común en países orientales y africanos; en los occidentales su prevalencia es de 10 %. En países de Latinoamérica, como México, la prevalencia es de 14,3 %, ligeramente mayor a la de países desarrollados como Japón y Estados Unidos, pero inferior a Chile, que tiene los registros más altos en el mundo.5,6,7,8
Etiología
La formación de cálculos se debe a la sobresaturación de la bilis por cristales de monohidrato de colesterol, que precipitan y se agregan en pequeños núcleos que crecen aproximadamente 1-2 mm por año hasta ser visibles. Antes de la aparición de estos siempre hay "barro biliar", formado por un gel mucinoso rico en pigmentos biliares hidrofóbicos, lecitina y colesterol.
La incidencia de litiasis biliar en el periodo neonatal, en la infancia y adolescencia estaría aumentada en determinadas situaciones:9,10,11.12,13
Litiasis por causas hemolíticas:
Anemia drepanocítica
Esferocitosis hereditaria
Talasemia mayor.
Otras.
Litiasis por causas no hemolíticas:
Nutrición parenteral total
Fototerapia
Exanguíneo transfusión y transfusiones múltiples
Deshidratación
Tratamiento prolongado con furosemida
Policitemia
Síndrome de intestino corto. Resección ileal. Cirugía hepatobiliar previa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Fibrosis quística
Infección por salmonella
Cirugía cardiaca
Ayuno prolongado
Enfermedades que cursan con hipercolesteronemias: enfermedad de Gilbert, déficit de IgA, celiaquía.
Factores predisponentes en la adolescencia:
Antecedentes familiares de colelitiasis.
Anticonceptivos orales.
Clasificación
Según la composición de los cálculos estos pueden ser:7
Colesterol
Colesterol puro
Mixtos de colesterol.
Pigmentarios: se forman cuando hay un aumento de la destrucción de los glóbulos rojos y una formación exagerada de bilirrubina.
Negros: contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcico en una matriz glicoproteica con pequeñas cantidades de colesterol (menos de 10 %). Son cálculos de color negro, múltiples, pequeños, de consistencia dura y superficie irregular; 50 % son radiopacos. Son característicos de las enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral, cirrosis y colestasis crónicas.
Marrones: contienen bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y 10-30 % de colesterol. Suelen ser ocres, redondeados y de consistencia blanda, habitualmente múltiples. Pueden formarse en la vesícula o en los conductos biliares. Los principales factores patogénicos son la estasis (obstrucción o estenosis de los conductos biliares) y la infección biliar.8
En la infancia predominan los cálculos pigmentarios (80 %), correspondiendo a cálculos mixtos 19 % aproximadamente y es excepcional la presencia de cálculos de colesterol puros (<1 %). Son, por tanto, la mayoría cálculos radiopacos de bilirrubinato cálcico, oxalato o carbonato cálcico.7
Patogénesis
Los cálculos se forman cuando ocurre un disbalance en la composición química de la bilis, que conduce a sobresaturación y precipitación de uno de sus componentes, generalmente colesterol, el cual actúa como núcleo en la formación del cálculo.
En neonatos, lactantes y preescolares puede haber resolución espontánea de los cálculos entre 3 meses y un año. Igualmente ocurre con los cálculos formados después de la administración de ceftriaxona. Las niñas son el mayor grupo de pacientes con litiasis biliar, con un pico de incidencia tras la pubertad, como resultado del efecto litógeno de los estrógenos en la bilis.
Diagnóstico
Se realiza por los síntomas y los resultados de complementarios.
Síntomas
Frecuentemente la enfermedad es asintomática. La colecistitis aguda es rara en niños. En los casos sintomáticos se caracteriza por:8,16
Dolor abdominal crónico o agudo (cólico biliar)
Diarrea crónica o recurrente
Poca ganancia de peso
Náuseas y vómitos
Digestiones lentas
Intolerancia a algunos alimentos, como grasas, huevo o chocolate
Poca mejoría o empeoramiento de los síntomas de otras enfermedades a pesar del tratamiento: gastritis, úlcera péptica, migraña, epilepsia.
Exámenes complementarios
Ecografía abdominal en ayunas: examen de elección. Tiene alta sensibilidad y especificidad
Tomografía computarizada: fundamentalmente si se sospecha litiasis concomitante en los conductos biliares
Resonancia magnética nuclear: solo en situaciones excepcionales
Leucograma y eritrosedimentación: valores anómalos indican inflamación vesicular
Enzimas hepáticas: valores anómalos indican disfunción hepática secundaria a colecistitis
Exámenes preoperatorios: los regulados en cada institución. Son obligatorios el hemograma, coagulograma, grupo sanguíneo y factor Rh.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con otras enfermedades que cursan con dolor abdominal crónico y síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarreas):
Discinecia vesicular
Gastroduodenitis
Enfermedad ácido péptica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Parasitismo intestinal.
Tratamiento
La elección del tratamiento está condicionada por la presencia o no de síntomas, la edad del paciente, el tamaño, número y tipo de cálculos y la existencia o no de factores de riesgo.17
Litiasis vesicular asintomática: seguimiento bianual en consulta, con ecografía de abdomen. Operar antes de concluir la adolescencia si no desaparecen los cálculos o en cualquier momento si se hace sintomática. El ácido ursodeoxicólico (UDCA) a dosis de 15-20 mg/kg/día se ha utilizado en situaciones en las que existe barro biliar o cálculos radiotrasparentes y pequeños (menos de 5 mm), menos de 3, con vesícula funcionante, por un periodo de 6 meses.17
Litiasis vesicular sintomática: tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
Operación ambulatoria preferentemente. Si requieren hospitalización, se tratarán según protocolo de alta precoz (Protocolo de recuperación multimodal posoperatoria, Fast Track Surgey Protocol, Enhanced Recovery After Surgery Protocol). Los menores de 1 año requieren hospitalización.18
Profilaxis antimicrobiana: no es necesaria, a menos que se requiera por factores inherentes al paciente u otros establecidos en el protocolo institucional.
Analgésicos orales posoperatorios: tramadol, metamizol (dipirona), paracetamol, ibuprofeno.
Los pacientes pueden ingerir líquidos 3-4 horas después de la intervención y su dieta habitual al día siguiente y prohibir durante un mes las grasas, huevos y chocolate. Estos alimentos se reintroducirán progresivamente a partir del mes.
Cura de la herida diaria con agua y jabón en el momento del baño. Las suturas de la piel se retiran al 7mo. día del posoperatorio.
Iniciar la deambulación después de comenzar la alimentación oral con líquidos. Pueden regresar a la escuela tan pronto se retiren las suturas, pero se limitarán los esfuerzos físicos por no menos de 30 días.
Complicaciones
Preoperatorias: derivadas del curso natural de la enfermedad.
Colecistitis aguda.
Ictericia por obstrucción del colédoco.
Pancreatitis.
Perforación de la vesícula con peritonitis biliosa (coleperitoneo).
Intraoperatorias y posoperatorias: relacionadas con el procedimiento quirúrgico o anestésico.
Sangrado intraoperatorio: generalmente por grapado o cauterización insuficiente de la arteria cística.
Fístula biliar y coleperitoneo: por deslizamiento de la grapa del conducto cístico, lesión inadvertida del conducto hepático o el colédoco, conducto cístico accesorio no reconocido.
Colecciones líquidas de la herida: seromas y hematomas.
Infección de la herida quirúrgica.
Complicaciones inherentes a la laparoscopía.
Diarrea crónica y síndrome pos colecistectomía.
Pronóstico
Bueno
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- » Recibido: 31/03/2021
- » Aceptado: 30/04/2021
- » Publicado : 01/10/2021
