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Objetivo:
Comparar las concentraciones de los oligoelementos cobre y zinc en la leche materna, de vaca y de cabra.
Métodos:
Estudio descriptivo de corte transversal. Se recogieron muestras de leche materna de madres lactantes sanas (91 mujeres) que asistieron a un centro materno infantil en la ciudad de Maracaibo-Venezuela. Previo consentimiento informado se seleccionaron madres que cumplieron con los criterios de inclusión. Las concentraciones de los oligoelementos en estudio, se determinaron mediante espectrofotometría de absorción atómica con llama.
Resultados:
En el análisis de la muestra de leche humana se hallaron concentraciones de cobre de 0,290 ± 0,04 mg/L y concentraciones de zinc de 1,580 ± 0,35 mg/L. Estos valores son considerados aceptables según la ingesta diaria de referencia para estos oligoelementos y fueron más elevada en muestras en leche de cabra según la literatura, mientras que las concentraciones de zinc en ambas leches (cabra y vaca), registradas por otros especialistas, fueron más elevadas que en la leche humana del presente estudio.
Conclusiones:
Las concentraciones de cobre y zinc halladas en la leche materna en este trabajo son las ingestas recomendadas para el desarrollo y madurez del sistema nervioso central del neonato.
Objective:
To compare the concentrations of trace elements like copper and zinc present in breast, cow's and goat's milk.
Methods:
Descriptive, cross sectional study. Samples of breast milk were collected from healthy lactating mothers (91 women) who attended a maternal and children health center in Maracaibo city, Venezuela. Mothers were selected prior informed consent who met the inclusion criteria. The concentrations of the studied trace elements were determined by atomic absorption spectrophotometry with flame.
Results:
In the analysis of the human milk´s sample, there were found concentrations of Cu (0.290 ± 0.04 mg/L) and concentrations of Zn (1.580 ± 0.35 mg/L). These levels are considered acceptable according to the permitted intake of trace elements and according to the literature, those are higher in goat milk´s samples, while concentrations of Zn in both milks (goat and cow), registered by other specialists were higher than in the human milk´s of the present study.
Conclusions:
The concentrations of copper and zinc found in breast milk are the recommended daily intake for the development and maturity of the central nervous system of the newborns.
- leche humana;
- sustitutos de la leche humana;
- zinc;
- cobre.
- human milk;
- human milk substitutes;
- zinc;
- copper.
Introducción
La lactancia materna es una práctica fundamental para la supervivencia, crecimiento y desarrollo del recién nacido en términos de salud y nutrición, y se convierte en el alimento perfecto durante los primeros 6 meses de vida. Además de protegerlo de diarrea e infecciones respiratorias agudas, estimula el sistema inmunológico, y le proporciona todos los nutrientes esenciales, como proteínas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y otras substancias fisiológicamente activas que suplen las necesidades calóricas del lactante.1,2
La UNICEF por su parte estima que los bebés alimentados con leche materna tienen seis veces más probabilidad de sobrevivir y gozar de mejor salud y desarrollo.3 La leche materna humana es un fluido cambiante durante el periodo de lactancia especialmente por su alto nivel proteico, por lo que es el alimento fundamental para los seres humanos, desde sus primeras horas de vida hasta los meses sucesivos.4,5
El reconocimiento creciente del valor incomparable de la leche materna humana en el desarrollo y madurez del sistema nervioso central, en la protección de muchas enfermedades en el niño, confiere fundamentos muy valiosos para rescatar la cultura del amamantamiento. Este valor se centra no solo en los nutrientes esenciales ya citados, indispensables para el desarrollo, crecimiento y fortalecimiento del sistema inmunológico del niño, a la vez que fortalece el vínculo afectivo madre-hijo,2,6,7,8,9) sino también en otras sustancias como los minerales, entre ellos son fundamentales en la leche materna humana el cobre (Cu) y el zinc (Zn). El Cu es necesario para el metabolismo de las proteínas, y para la síntesis de los lípidos presentes en el cerebro. Asimismo, este mineral favorece los procesos de curación a nivel dérmico y es responsable de la absorción de la vitamina C;10. tiene, además, un papel importante en las funciones inmunitarias mediadas por células y como agente antiinflamatorio y antioxidante, por lo que se requiere para el funcionamiento adecuado del sistema inmunológico.
El zinc es otro mineral importante, es elemento traza esencial requerido para la actividad metabólica de proteínas del cuerpo y se considera esencial para la división celular y la síntesis de ADN y de proteínas11,12) La deficiencia de Zn está asociada con una gran variedad de trastornos clínicos como aumento de la susceptibilidad a las infecciones, la neumonía y la diarrea, especialmente en niños de países en desarrollo.12 Igualmente, juega un papel importante en la agudeza de los sentidos del olfato y del gusto y en la cicatrización de las heridas. El Zn es un oligoelemento esencial y es fundamental para el óptimo crecimiento y desarrollo sexual durante la infancia, la maduración esquelética y cognitiva y el rendimiento psicoeducativo, además, para un embarazo y lactancia satisfactorios.13
La reducción de Cu y Zn en infantes está asociada con la deficiencia de hierro y conduce a complicaciones variadas. En este sentido, un considerable interés se ha centrado en la determinación de estos oligoelementos en alimentos tales como la leche materna, la leche de vaca y la leche de cabra.9
Estos minerales, Cu y Zn, se encuentran también en la leche de cabra la cual, en algunas ocasiones, es una alternativa como sustituto de la humana, pues sus valores nutritivos son en gran medida aproximados; además, su composición se asemeja a la leche materna, es sana y nutritiva. Presenta cantidades parecidas de hierro, proteínas, grasa, vitamina C y D; mayor contenido de calcio, potasio, manganeso y fósforo y de vitaminas A y B, además, contribuye a revertir problemas alérgicos en gran porcentaje de niños susceptibles a determinadas condiciones.14
Las características de las proteínas de la leche de cabra se asemejan más a la leche humana que a la leche de vaca, de la misma manera la β-lactoglobulina caprina ha demostrado ser de más fácil digestión que la vacuna. La gran mayoría de los pacientes sensibles a las proteínas de la leche de vaca toleran las proteínas de la leche de cabra, posiblemente debido a que la lactoalbúmina es inmunoespecífica entre ambas especies; en cambio, el Cu tiene concentraciones más elevadas en la leche humana que en la de vaca. La deficiencia de Cu, que origina anemia microcítica hipocrómica y alteraciones neurológicas, ocurre solamente en los niños alimentados artificialmente.14
Es importante tener en cuenta que según el Reglamento Sanitario Técnico Europeo, las fórmulas para lactantes (a base de leche de vaca), la mayoría de los micronutrientes se encuentran en el límite inferior, sin embargo, se cree que el nivel de estos micronutrientes debe revisarse, sobre la base de los datos científicos actuales, los requisitos de los lactantes y los posibles efectos adversos.15 Ante lo planteado anteriormente, el objetivo del presente estudio fue comparar los resultados de las concentraciones de los oligoelementos Cu y Zinc en la leche materna, de vaca y de cabra.
Métodos
Estudio descriptivo de corte transversal Se analizaron las siguientes variables: cconcentraciones de Zn y de Cu. El artículo es derivado del trabajo de grado, “Concentraciones totales de cobre y zinc en leche materna determinadas espectro métricamente utilizando métodos de concentración”.
Se recogieron muestras de leche materna de madres lactantes sanas (91 mujeres) que asistieron a consulta en un hospital de Maracaibo Venezuela en el primer semestre de 2016. Todas ellas fueron informadas previamente del estudio y entregaron su consentimiento firmado para la participación en el estudio. Se seleccionaron madres que cumplieron con los criterios de inclusión como: tener entre 18 y 35 años de edad, sanas y sin enfermedades asociadas, no fumadoras. Criterios de exclusión: menores de 18 años y mayores de 35 años con cuadros clínicos asociados y fumadoras. Para la toma de muestra se recolectó la leche materna de las participantes de la siguiente manera: 1) extracción manual aplicando movimientos circulares y ejerciendo presión sobre la aureola, 2) recolección de la leche tomada en un recipiente de polietileno (Nalgene®) previamente lavado. Se especificaron los siguientes datos: nombre de la madre y fecha de toma de la muestra, y 3) ubicación del recipiente en una cava con hielo y su traslado a las instalaciones del Laboratorio de Instrumentación Analítica para su procesamiento.
Este estudió cumplió con lo dispuesto en las normas internacionales de ética establecidas por la OMS, para trabajos de investigación en humanos, y la declaración de Helsinki (ratificada por la 29th World Medical Assembly, Tokio 1995).16
Las muestras para la determinación de Cu y Zn se analizaron mediante espectrofotometría de absorción atómica de llama, con un espectrofotómetro marca Perkin Elmer, producido por la British Columbia, Canadá, modelo 2380, cuyos parámetros operacionales se indican en la tabla 1. Además, para el tratamiento previo de la muestra se dispuso de un liofilizador y un horno microondas para la mineralización de las muestras reales. Las sales se pesaron en una balanza analítica (sensibilidad ± 0,001 mg). Los volúmenes se midieron con micropipetas automáticas: P-100, P-200, P-1000 y P-5000 con puntillas de polipropileno grado premium.
| Metal | Longitud de onda λ (nm) | Banda espectral (nm) | Tipo de llama |
|---|---|---|---|
| Cu | 324,7 | 0,7 | Aire-Acetileno |
| Zn | 213,9 | 0,7 | Aire-Acetileno |
Análisis estadístico
Para las muestras calcularon la media aritmética (), la desviación estándar (DE), y la desviación estándar relativa o coeficiente de variación (DER= DE/
×100). Se elaboraron curvas de calibración para cada análisis y a cada una se les calculó la pendiente, intercepto y el coeficiente de correlación lineal de Pearson (r). Todas las pruebas se aplicaron con ayuda de programas estadísticos (Excel) y las diferencias se consideraron a p ≤ 0,05, equivalente a un límite de confianza de 95 %.
Para el cálculo del porcentaje de humedad de las muestras de leche materna humana, se aplicó el tratamiento siguiente: se liofilizó la muestra en recipientes propios del liofilizador por un lapso de 48 a 72 horas, durante este proceso las muestras se secaron de manera eficiente y sin pérdidas. Se calculó el porcentaje de humedad presentado por las muestras con la ecuación siguiente:
El porcentaje de humedad promedio obtenido fue 87 ± 4 % para un número de muestras igual a 30. Para la determinación de Cu y Zn en leche materna humana liofilizada, se procedió a utilizar diferentes cantidades en mg de muestra: 100, 200 y 300 mg y se mantuvieron constante los volúmenes de la solución digestante: 2 mL de ácido nítrico (HNO3) concentrado; 0,6 mL de peróxido de hidrógeno (H2O2); 0,3 g de fosfato diácido de amonio ([NH4]H2PO4) y 6 minutos de digestión. Además, la potencia utilizada del microondas fue 100 % (600 Watts) de forma constante. Aplicando este proceso se obtuvieron los resultados presentados en la tabla 2. De acuerdo a estos resultados, la masa óptima de leche materna humana liofilizada para la determinación analítica de Cu y Zn fue la de 300 mg.
Fuente: Datos de optimización de la masa de la muestra utilizada de leche materna humana liofilizada.
En el estudio de Controsceri y otros,17 se analizaron muestra de leche de vaca y de cabra y se aplicó la espectrometría de absorción atómica de llama para determinar concentraciones de calcio (Ca), Cu, hierro (Fe), magnesio (Mg) y Zn. El tratamiento indicado fue un proceso de digestión mezclando las muestras de leche en primer lugar con HNO3 y posteriormente con H2O2 (ca. 30 % v/v): 5,0 mL de leche con 2,5 mL de HNO3concentrado (HNO3 65 %), y una etapa de calentamiento a 70-80 °C. Posteriormente, se agregaron 2,5 mL de peróxido de hidrógeno (ca. H2O2 al 30 % v/v) y se volvió a calentar la solución para reducir el volumen a aprox. 0,5 mL, se enfrió a temperatura ambiente. La solución restante se transfirió a un matraz de 10 Ml y se completó hasta el máximo aforo con agua desionizada. Luego, las muestras se filtraron por gravedad para separar la grasa que no fue eliminada durante el proceso de digestión, y finalmente almacenadas bajo refrigeración a 8 ºC hasta el análisis espectrométrico.17 La función química del (NH4)H2PO4 fue estabilizar térmicamente a los analitos Cu y Zn, cuyos cationes divalentes forman con el anión cloruro presente en la leche materna, especies gaseosas volátiles de los cloruros de cada uno de los metales estudiados.
En las determinaciones analíticas realizadas es importante establecer la precisión en cada una de ellas para conocer la medida del error aleatorio o indeterminado de un análisis. Los parámetros de calidad de la precisión son la DE y la DER.18 La precisión se evaluó mediante estudios de respetabilidad analítica (en la corrida o en la racha) y reproducibilidad analítica (entre corridas o entre rachas).
Resultados
Los resultados del estudio de precisión se muestran en la tabla 3. Estos resultados no deben rebasar el 5 % para decir que se encuentran dentro del rango de valores aceptados internacionalmente y corrobora de esta forma la buena precisión del método analítico empleado. Aprecie que los resultados fueron DER ≤ 5 %.
En la tabla 4 se presenta la comparación en las concentraciones de Cu y Zn en la leche materna humana con leche de vaca completa y leche de cabra. En la leche de vaca se detectaron concentraciones despreciables de Cu (0,17 mg/L), en comparación con el contenido de Cu en las otras muestras de leche.
| Tipo de muestra | Cu (mg/ L) | Zn (mg/ L) |
|---|---|---|
| Leche materna | 0,290 ± 0,04* | 1,580 ± 0,35* |
| Leche de vaca completa | 0,17 ** | 50,07** |
| Leche de cabra | 0,87** | 23,72 ** |
*Resultados de este estudio expresados en valores promedios ± desviación estándar; **resultados de Arellano y otros, expresados en valores promedios.18)
Discusión
La determinación de Cu y Zn, se realizaron en la muestra de 300 mg de leche materna humana liofilizada. El oligoelemento Zn estuvo presente en todas las cantidades analizadas (100 y 200 mg), no sucedió así para el Cu, que solo se detectó en la muestra de 300 mg (tabal 2). Arellano y otros,18) determinaron concentraciones de Zn y Cu en muestras de leche de vaca y cabra, y hallaron concentraciones de Zn: (mínima: 27,14 mg/dl y máxima: 42,87 mg/dl) en leche bovina, que están por encima de los niveles permitidos en la ingesta diaria de referencia (IDR) para micronutrientes en niños entre 0 a 12 meses. Esta IDR es de: (mínimo 2,0 y máximo de 3,0 mg/dl).19 Estos autores,18) hallaron concentraciones de Cu: (mínima 0,12 mg/dl y máxima de 0,22 mg/dl) en leche bovina, que están entre los rangos permitidos de IDR para el mismo grupo de niños entre 0 a 12 años: (ingesta mínima de0,20 mg/dl y una ingesta máxima de 0,22 mg/dl). En relación con la leche de cabra, hallaron concentraciones de Zn: (mínima: 21,04 mg/dl y máxima: 26,40 mg/dl), que están por encima de los niveles permitidos de IDR para el Zn; para el Cu hallaron concentraciones: (mínimas de 0,56 mg/dl y máximas de 0,84 mg/dl) resultados estos también por encima a la IDR establecido para Cu.19
En la leche materna humana en este estudio, se encontró concentración de Cu de 0,290 ± 0,04 mg/L, que está por encima de la concentración para este oligoelemento en muestras de leche de vaca (0,17 mg/L) en el estudio de Arrellano18) mientras que estas concentraciones de Cu estuvieron por debajo de las encontradas en la muestra de leche de cabra (0,87 mg/L) en ese estudio (tabla 4).
En la leche humana se encontraron concentraciones de Zn de 1, 580 ± 0,35 mg/l, más baja que las halladas en la muestra analizada de leche de vaca (50,07 mg/L) y leche de cabra (23,72 mg/L), en el estudio de Arrellano,18) como se aprecia en la tabla 4.
Hunt y Nielsen,20 detectaron concentraciones de Cu en muestra de leche de vaca, 50 % por debajo de la concentración normal sugerida 0,1-0,35 μg/100 mL.
En un estudio realizado por Salem21 durante la lactancia, observó una disminución significativa de Zn en suero sanguíneo en cabras Baladi de Egipto, comparado con el grupo control que alimentan sus crías con la leche de sus mamas; el autor sugiere que este fenómeno se debe probablemente a la alta demanda del mineral durante la preñez y a la incapacidad de recuperar las concentraciones normales durante la lactancia.
En el estudio de Maury-Sintjago y otros,22) la concentración de Zn fue significativamente más baja en las muestras de leche materna de mujeres de etnia Barí (0,66 ± 0,07mg/L) en comparación con las mujeres de etnia Wayu (2,63 ± 0,44 mg/L) y no indígenas (2,26 ± 0,31 mg/L) (p > 0,05). El valor normal aceptado internacionalmente para la leche materna madura es de 166 µg Zn/100 mg/L; en las muestras de leche materna analizadas en este estudio se encontraron concentraciones medias de zinc de 158 ± 35 µg/100 mL (calculado a partir de valor inicialmente indicado de 1,580 ± 0,35 mg/L), superiores a las concentraciones halladas en mujeres Barí (p > 0,05) y menores que las hallados en las mujeres no indígenas de aquel estudio. Cabe mencionar que el valor obtenido de 158 ± 35 µg/100 mL fue estadísticamente indistinguible del valor normal aceptado internacionalmente para la leche materna madura de 166 µg Zn/100 mg/L.23)
En la comparación de las concentraciones promedios de Cu y Zn en las diferentes leches (materna, de vaca y de cabra), se observó en la leche de vaca concentraciones de Cu de 0,17 mg/L, por debajo de las concentraciones de Cu, 0,29 mg/L de la leche materna analizada; en relación con el Zn, concentraciones de 50,7 mg/L, que están por encima de las encontradas en la leche materna estudiada de 1,58 mg/L. En la leche de cabra, se encontraron concentraciones promedios de Cu 0,87 mg/L, por encima de las concentraciones de Cu de la leche materna estudiada, que fue de 0,290 mg/L y en relación con Zn, 23,72 mg/L, concentraciones por encima de las halladas en la leche materna estudiada 1,58 mg/L (tabla 4).
La comparación de las concentraciones de Cu y Zn en leche materna con las encontradas en leche de vaca completa y descremada y leche de cabra de marcas comerciales disponibles en el país, publicado en el trabajo de Controsceri y otros,17) expresa que el contenido Cu y Zn en la leche materna es superior al de leche de cabra, y que en la leche de vaca, tanto completa como descremada, las concentraciones fueron no detectables.
Granza de Mello y otros,24) en su estudio de análisis químico de nutrientes en cuatro formulas a base de leche de vaca para lactantes, encuentran concentraciones de Zn entre 1,18-1,33 mg/dl, que están dentro del intervalo recomendado por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil. Nuestro estudio reveló en la leche materna analizada concentraciones de zinc de 1,580 ± 0,35 mg/L, mayor que en la fórmula de lactantes a base de leche de vaca analizada por el mencionado autor.24
La baja concentración de Cu en la leche materna, no coincidió con lo expresado por Agudelo Gómez y otros,25) donde el Cu experimentó importantes oscilaciones (entre 0 y 80 mg/L); además, la concentración de este oligoelemento se encontró disminuida en la leche de vaca que pastaron en llanuras ácidas. La leche de épocas secas es más pobre en Cu, que la de la época lluviosa. El estudio de Miranda y otros, coincide con los resultados llevado a cabo desde 2012 hasta 2018 en rebaños de vacuno de leche en ecológico, rebaños de vacuno de leche intensivo y rebaños de vacuno de carne en semiextensivo. Se encontró que el porcentaje de rebaños de carne deficientes fue muy elevado, 89 % fueron deficitarios en Cu mientras que en los rebaños de leche convencional, el porcentaje de rebaños deficientes fue algo inferior; 60 % eran deficientes en Cu.26
Un aspecto importante que afecta a la biodisponibilidad, y por tanto el estatus micromineral, son las interacciones entre los elementos cuando las raciones están mal formuladas, o en animales que pastan en suelos ricos en hierro (Fe ), o forrajes y ensilados con muchos restos de suelo.27
Los resultados del estudio presentado en leche humana en Cu fue de 0,290 ± 0,04 y de Zn 1,580 ± 0,35 mg/L, respectivamente, hallazgos similares al estudio de Maury-Sintjago y otros,22 donde la leche humana contiene como micronutrientes (mg/L): Cu 0,31 ±0,21 y Zn 2,60±1,93.
El Cu es un mineral que resulta valioso y esencial para muchas enzimas importantes que participan en la producción de energía celular, en la producción de las células y las membranas celulares frente a la agresión oxidativa, la integridad del tejido conjuntivo y los vasos sanguíneos, la formación del pigmento de la piel y el pelo, producción de neurotransmisores y otras hormonas. Además, el Zn es esencial para el crecimiento, la inmunidad celular y la síntesis de enzimas. Si bien las concentraciones de Zn en la leche humana no son altas, son suficientes para satisfacer las necesidades del niño debido a su alta biodisponibilidad.28
Las fórmulas preparadas a base de leche de vaca no es un alimento apto para los lactantes. En las fórmulas lácteas comerciales, los componentes de la fórmula se constituyen cambiando la proteína de la leche de la vaca y añadiendo lactosa, grasas, vitaminas, y minerales con objetivo de copiar los constituyentes de la leche materna.29). Igualmente, los sucedáneos de la leche materna son manufactura de alimentos que se muestran como un reemplazante parcial o total de la leche materna, sea o no apropiado para ese objetivo. Su interés es superar las necesidades nutricionales de lactantes vigorosos hasta la edad de 6 meses. Se sugiere a estos, como fórmulas lácteas, cuando los nutrientes deriven, sobre todo, de la leche de vaca y como fórmulas especiales, si la fuente de los nutrientes es diversa; deben emplearse, ambos tipos de fórmulas, de forma característica bajo prescripción médica.30
El tratamiento de digestión utilizado con una mezcla de NO3H, H2O2 y PO4H (NH4)2 y con la utilización de microondas para la determinación de Cu y Zn en leche materna por espectrometría de absorción atómica de llama fue exitoso, ya que se logró la completa destrucción de la materia orgánica presente en la muestra.
Las metodologías analíticas desarrolladas en este trabajo para la determinación de Cu y Zn en leche materna humana, de acuerdo a los resultados obtenidos fueron exactos, precisos y libres de interferencias; además, proporcionaron adecuados límites de detección y de cuantificación, y suficiente sensibilidad instrumental para el empleo de la espectrometría de absorción atómica como técnica analítica en este tipo de muestras clínicas. Todo esto garantiza el método empleado para determinar las concentraciones de Cu y Zn en herramientas analíticas confiables y reproducibles para su uso en los laboratorios clínicos que por su pertinencia así lo requieran.
Las concentraciones totales de Cu 0,290 ± 0,04 y Zn 1, 580 ± 0,35 mg/L en este estudio, en leche materna se consideran concentraciones adecuadas, para el crecimiento y desarrollo del neonato. No así las concentración de Cu y Zn encontradas en la leche de vaca y de cabra,18) por considerarse que estas están por encima o por debajo de las concentraciones ideales que posee la leche materna, lo que pudiese ejercer algunos efectos negativos para la salud de los infantes.
Los investigadores dedujeron dos limitaciones en la investigación como fue el tamaño pequeño de la muestra, y por otra parte, el tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y su procesamiento.
El contenido de Cu y Zn en las diferentes etapas de la lactancia varían comparados con los resultados de los diferentes estudios referenciados, esto puede depender de la geografía donde se desarrolla el neonato, del nivel socioeconómico de las madres lactantes y de los requerimientos nutricionales del infante según su origen, lo cual demuestra que existen variables multifactoriales que determinan la presencia de estos oligoelementos en la leche materna humana.
Podemos concluir que las concentraciones de cobre y zinc halladas en la leche materna en este trabajo son las ingestas recomendadas para el desarrollo y madurez del sistema nervioso central del neonato.
Se recomienda ampliar los estudios del contenido de oligoelementos en los diferentes tipos de leche materna (calostro, de transición y madura) en la población de madres lactantes en las distintas regiones de Venezuela, y crear programas de atención y seguimiento nutricional a mujeres durante el embarazo y periodos de lactancia en la consulta prenatal con la finalidad de brindarles conocimientos en relación con las adecuadas prácticas del consumo para una alimentación balanceada.
Se recomienda la utilización de la espectrometría de absorción atómica para el desarrollo de metodologías exactas, precisas y libres de interferencias con aplicaciones en la química clínica y la determinación de otros oligoelementos como: calcio, magnesio, potasio e hierro.
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- » Recibido: 19/06/2018
- » Aceptado: 30/12/2019
- » Publicado : 15/04/2020
