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Introducción:
La presencia de infección pulmonar en un niño con cáncer inmunodeprimido constituye una situación grave que se asocia a un alto índice de morbilidad y mortalidad.
Objetivo:
Describir la infección respiratoria en un grupo de niños con cáncer.
Métodos:
Estudio descriptivo transversal y retrospectivo en 21 niños menores de 16 años atendidos en el Hospital General de Medellín, Colombia durante el periodo 2014-2016. Todos los niños recibían tratamiento con quimioterapia y estaban hospitalizados por episodio de infección respiratoria durante el periodo d estudio. El análisis estadístico se realizó mediante el programa EPIDAT 4.2.
Resultados:
En la muestra, 57,2 % correspondió al sexo masculino, con una edad media de 6,6 años (DE ± 4,7); 76,1 % con leucemia de riesgo intermedio. La infección respiratoria se presentó como neumonía en 42,8 % de los niños y como derrame paraneumónico en 4,7 %. En el aislamiento bacteriológico se encontró Pseudomona aureginosa en 9,5 % en el grupo de uno a cuatro años y 9,5 % Stafilococus aureus en el grupo de 5 a 12 años, con mortalidad de 14,3 %.
Conclusiones:
En preescolares y adolescentes con cáncer, sin importar la clasificación del riesgo, la infección respiratoria baja se presenta como neumonía, en el curso del tratamiento con quimioterapia durante el episodio de neutropenia febril, lo que demuestra la importancia de un minucioso y adecuado abordaje diagnóstico, terapéutico y de medidas de prevención de las complicaciones para mejorar la sobrevida de estos pacientes inmunosuprimidos.
Introduction:
The presence of lung infection in a child with immunocompromised cancer is a serious situation that is associated with a high rate of morbidity and mortality.
Objective:
Describe the respiratory infection in a group of children with cancer.
Methods:
Descriptive cross-sectional and retrospective study in 21 children under 16 years old attended at the General Hospital of Medellin, Colombia during the period 2014-2016. All children were treated with chemotherapy and were hospitalized due to respiratory infection during the study period. The statistical analysis was carried out using the EPIDAT 4.2 programme.
Results:
In the sample, 57.2 % corresponded to the male sex, with an average age of 6.6 years (± 4.7) and 76.1 % with intermediate-risk leukemia. Respiratory infection developed as pneumonia in 42.8 % of children and as a parapneumonic effusion in the 4.7 %. In bacteriological isolation, Pseudomona aureginosa was found in 9.5 % of the children in the group of one to four years old; and Stafilococus aureus in 9.5% in the 5 to 12 years old group, with a mortality rate of 14.3 %.
Conclusions:
In preschoolers and adolescents with cancer regardless of risk´s classification, low respiratory infection occurs as pneumonia in the course of chemotherapy treatment during the episode of febrile neutropenia. A thorough and appropriate diagnostic, therapeutic and preventive approach to improving the survival of these immunosuppressed patients is important.
- cáncer;
- niño;
- infecciones del sistema respiratorio.
- cancer;
- child;
- respiratory system infections.
Introducción
En muchos países, el cáncer es la segunda causa de muerte en niños mayores de un año, la incidencia anual para todos los tumores malignos es de 12,45 por 100 000 niños menores de 15 años,1) la prevalencia reportada para el país, por todos los tipos de cáncer en niños fue de 343,4 casos por un millón de habitantes menores de 18 años en Colombia; para 2017 se presentaron 775 casos nuevos de cáncer infantil, con los que el número acumulado alcanzó los 5337 en el periodo 2012-2017.2 Algunos factores que influyen en la mortalidad del paciente oncológico pediátrico son: tipo de malignidad (hematológica vs. tumores sólidos), tipo de infección, microorganismo causal,3 linfopenia inicial y edad < 2 años, predisponen a mayor gravedad y peor pronóstico, estos dos últimos factores, se consideran los más importantes para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el niño.4
El paciente oncológico tiene mayor riesgo de infección por la enfermedad de base, tipo de tratamiento, estado nutricional, procedimientos invasivos, hospitalizaciones frecuentes y prolongadas y la administración de profilaxis antibiótica; al igual que dependen de la integridad de los mecanismos de defensa del huésped la combinación de todos ellos posibilitan la colonización de gérmenes multiresistentes.5,6 Durante la infancia, la leucemia linfoide aguda (LLA) constituye la neoplasia más común en este grupo de edad seguido de la leucemia mieloide aguda (LMA), con mayor incidencia entre los dos y cinco años y que presenta predisposición a desarrollar infecciones por su estado de inmunodepresión.7,8
Los protocolos quimioterapéuticos que en promedio duran dos años y durante los cuales se presentan de tres a seis episodios de neutropenia febril (NF), y es esta la primera causa de consulta posterior a la quimioterapia (QT),9 y el factor de riesgo de desarrollo de infección más importante en el paciente oncológico.10
La presencia de una infección pulmonar en un paciente con cáncer inmunodeprimido constituye una situación grave que se asocia a un alto índice de morbilidad y mortalidad,11 aunque su incidencia no es bien conocida,12,13 los informes indican que entre 13 a 31 % de los pacientes con leucemia que reciben QT experimentarán al menos un episodio de neumonía14) con dificultad respiratoria severa y esta es la causa de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).15
Este estudio tuvo por objetivo describir la infección respiratoria en un grupo de niños con cáncer.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, en el Hospital General de Medellín (Colombia) de carácter público de tercer nivel de complejidad durante el periodo 2014-2016. La población de referencia incluyó un total de 75 historias clínicas de niños con enfermedades oncológicas; la muestra correspondió a 21 niños (28 %) que cumplieron con los criterios de inclusión: edad entre 0-15 años, diagnóstico de cáncer en tratamiento con quimioterapia y hospitalizados por infección respiratoria aguda (IRA), durante el período de estudio (2014 a 2016). Los 21 pacientes estaban distribuidos de la siguiente manera: ocho en 2014, seis en 2015 y siete en 2016; se excluyeron aquellos registros que no contaban con las variables de interés para la investigación.
Se analizaron variables sociodemográficas como edad, sexo, procedencia y aspectos clínicos como diagnóstico oncológico, número de días hospitalizado, uso de antibióticos, cultivo microbiológico, y tipo de microorganismos aislado. La información se obtuvo previa aceptación del comité de Ética institucional y que cumplieran con los criterios de inclusión.
Para la recolección de la información se construyó una base de datos en la que se consignaron las variables de interés a partir de los registros de las historias clínicas. El análisis estadístico se realizó mediante el programa EPIDAT 4.2 y se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y para las variables cuantitativas media y desviación estándar además de la prueba de ji-cuadrada (χ2) para identificar posibles diferencias estadísticas significativas; un valor de p menor de 0,05 se consideró como indicador de significación estadística.
Esta investigación según la resolución 8430 de 1993 y la declaración de Helsinki, es una investigación con riesgo mínimo, los datos recolectadas se manejaron dando cumplimiento a los criterios de confidencialidad, contó además con el aval del Comité de Ética en investigación de la institución con acta 007-22082017.
Resultados
Características sociodemográficas
Se incluyeron un total de 21 de niños con cáncer que cumplieron los criterios de inclusión: estar en tratamiento con quimioterapia y hospitalizados por episodio de infección respiratoria durante los años 2014 a 2016. Se encontró que el 57,2 % correspondió al sexo masculino, el 52,3 % se encontraba entre edades de uno a cuatro años con una media de 6,6 años (DE ± 4,7). Procedían del departamento de Antioquia 80,1 %; del Choco 14,2 % y de Córdoba 4,7 %. En cuanto a la seguridad social, 85,7 % pertenecían al régimen subsidiado.
Características clínicas
En este estudio el tipo de cáncer más común fue el hematológico que se presentó como leucemia en 76,1 %, seguido del tumor de cerebro y sistema nervioso central 1% y el linfoma de Hodgkin 4,7 %; los síntomas presentados por los niños con infección respiratoria fueron tos y fiebre 90,4 %; malestar general 66,6 %; rinorrea 52,3 % y dificultad respiratoria 47,6 %. El hemograma mostró anemia en 85 %, neutropenia 81% y se requirió ayuda imagenológica en 19 % con la realización de tomografía axial computarizada de alta resolución (Tacar).
En relación con el riesgo y tipo de infección respiratoria, se demostró que en la LLA el 45 % de las infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas correspondieron a neumonía, donde 18 % fue de riesgo alto e intermedio y 9 % de riesgo bajo; en los niños con LMA clasificados como de riesgo alto, la infección respiratoria se presentó en 6 % como neumonía, 20 % como derrame paraneumónico y 20 % se presentó como aspergilosis pulmonar. Con respecto a los tumores del SNC clasificados como de riesgo alto, la infección respiratoria alta se presentó en 75 % como rinofaringitis y la IRA baja se manifestó en un niño con astrocitoma como neumonía y en un paciente con meduloblastoma como traqueítis bacteriana; en el caso de linfoma de Hodgkin con riesgo intermedio, la infección respiratoria fue de vía superior manifestada como rinofaringitis.
Dentro de las complicaciones asociadas a la infección respiratoria se encontró que 38 % no presentó ninguna, 37,8 % tuvieron IRA baja y en 19 % infección de vías superiores. (Tabla 1)
LLA: leucemia linfoide aguda; LMJ: leucemia mieloide juvenil.
Dentro de las complicaciones asociadas a la infección respiratoria se encontró que 38,0 % no presentó ninguna; 37,8 % se presentaron IRA baja y en 19 % infección de vías superiores. Se encontraron diferencias estadísticas significativas entre el sexo y el tipo de infección respiratoria (p=0,02) y entre la neutropenia y el tipo de cáncer presentada por los niños del estudio (p= 0,015). Se encontró una prevalencia de la infección respiratoria aguda de 28 %, la mortalidad se presentó en 14,2 % (3 casos) que correspondió a aquellos con infección respiratoria baja y con diagnóstico de LLA precursores B con expresión aberrante de marcadores mieloides de riesgo alto, LMA riesgo intermedio y astrocitoma desmoplásico no infantil clasificado como riesgo alto.
Con respecto al tipo de muestra recogida para la identificación del germen en la infección respiratoria, 71,4 % fue por hemocultivo y 4,7 % secreción traqueal, esputo y lavado broncoalveolar; 52,3 % de los cultivos fue negativo, en 9,5 % se aisló Pseudomona aeruginosa en los grupos de uno a cuatro años y en el de 13 a 15 años; en 9,5 % se aisló Stafilococus aureus en el grupo de 5 a12 años y en 4,7 % se comprobó infección polimicrobiana debida a Aspergillus nasal-oral y sinusitis por Pseudomona aeruginosa.
En relación con el manejo antimicrobiano se utilizó cefepime en 85,7 % de los casos, vancomicina en 9,5 % y azitromicina en 4,7 %, con un promedio de uso de 8,9 días (DE ± 3,85) un mínimo de 5 y máximo de 21 días. Se hospitalizaron en el servicio de pediatría con aislamiento protector con un promedio de estancia hospitalaria de 24,1 días (DE ± 21,3) 71,4 % de los niños, de ellos, 9,5 % en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con requerimiento de soporte ventilatorio. (Tabla 2).
No se encontraron diferencias estadísticas significativas entre el tipo de infección respiratoria, el agente etiológico ni con el diagnóstico oncológico.
Discusión
El hospital donde se llevó a cabo esta investigación es una entidad de salud de alta complejidad de carácter pública. Este estudio caracterizó un grupo de pacientes oncológicos pediátricos con infección respiratoria; encontró similitudes con los datos informados por el Observatorio Interinstitucional de Cáncer Infantil (OICI),2 en cuanto a que se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, pero al contrario del Observatorio, en relación con el régimen de salud al que pertenecía la población infantil, 85,7 % tenía un régimen subsidiado por tratarse de una institución de carácter público.
Este estudio encontró similitudes con el realizado por Fuentes en Guayaquil,6 en donde la edad de los niños con cáncer es igual en ambos estudios y la mayor proporción de pacientes con neutropenia grave presentaron la infección respiratoria como causa de hospitalización.
En esta investigación al igual que en el Protocolo de vigilancia del cáncer infantil del Instituto Nacional de salud (INS),15) se encontró que la localización del cáncer en menores de 14 años corresponde en 2/3 partes al tipo hematológico y donde la LLA representó el mayor porcentaje, seguido de LMA y del linfoma Hodgkin; y en segundo lugar, aparecieron los tumores del sistema nervioso central. Estos datos también coinciden con los comunicados por el Instituto Nacional de Cancerología para el grupo de preescolares y adolescentes,12) y con los hallazgos del estudio realizados por Alert en La Habana16) y Villalba en Bogotá,17) en los cuales los porcentajes obtenidos del tipo de cáncer en la población infantil son muy cercanos a los encontrados en el presente estudio.
Llamas y otros,18) encuentran que la infección respiratoria más frecuente en una población infantil con leucemia en México corresponde a neumonía en 14 % seguida de rinofaringitis en 5,8 %; datos similares se encontraron en este estudio pero en 38,0 % para la neumonía y 33,3 % la rinofaringitis.
En el estudio de Volpe y otros,19) en un hospital pediátrico de Bostón utilizan como método de diagnóstico la microscópia, a diferencia del utilizado en este estudio, que fue por hemocultivo y con el que se pudo identificar 47 % de los gérmenes; por otro lado y con respecto al aislamiento del germen, se encontraron discrepancias con el estudio de Maldonado20) en el cual la etiología de la IRA en niños con cáncer fue por bacterias gramnegativas y por hongos y en esta investigación predominaron las bacterias grampositivas como causante de la infección respiratoria y en quienes se utilizó como terapia inicial Cefepime o Meropenem.
Las infecciones secundarias en los niños de este estudio, se presentaron en 47,6 % con una mortalidad de 14,2 %, a diferencia de la investigación de Paganini21) que encuentra cifras más bajas: 15 % de los niños con infecciones secundarias con una mínima mortalidad en la población de infantes con cáncer.
Debido a lo específico del estudio hubiese sido interesante ampliar el periodo analizado y obtener un tamaño de muestra mayor.
En conclusión, en preescolares y adolescentes con cáncer sin importar la clasificación del riesgo, la infección respiratoria baja se presenta como neumonía, en el curso del tratamiento con quimioterapia durante el episodio de neutropenia febril, que demuestra la importancia de un minucioso y adecuado abordaje diagnóstico, terapéutico y de medidas de prevención de las complicaciones para mejorar la sobrevida de estos pacientes inmunosuprimidos con cáncer como enfermedad de base.
Se recomienda realizar este tipo de investigaciones en otras instituciones del país y comparar los resultados en este tipo de evento.
Agradecimientos
Al Hospital General de Medellín por permitirá acceder a la información y a la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas por proveer los recursos económicos para el desarrollo de la investigación.
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- » Recibido: 15/01/2019
- » Aceptado: 21/11/2020
- » Publicado : 01/03/2021
