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Rev Cubana Pediatr. 2017;89(sup)
ARTÍCULO ORIGINAL
Evolución clínica, aislamiento microbiológico y costo antimicrobiano de la neumonía complicada adquirida en la comunidad
Clinical progression, microbiological isolate and cost of antimicrobials in the community-acquired complicated pneumonia
Concepción Sánchez Infante,I Lidia Teresita Ramos Carpente,I María Cristina Reyes López,I Beatriz Barreiro Paredes,I Haydée Cantillo Gámez,I Isabel Martínez SilvaII
IServicio
de Neumología. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
La Habana, Cuba.
IIDepartamento de Microbiología. Hospital Pediátrico Universitario
"William Soler". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
la neumonía adquirida en la comunidad es causa frecuente de morbilidad
y mortalidad en la población infantil, y juega un papel importante en su
etiología el Streptococcus pneumoniae.
Objetivos: describir la evolución clínica, el aislamiento microbiológico
y los costos antimicrobianos de la neumonía complicada adquirida en la
comunidad en niños hospitalizados entre 2013-2014.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo tipo
serie de casos, de todos los pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos
del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" con neumonía
complicada adquirida en la comunidad en los últimos dos años, guiándonos
por los criterios del Consenso Nacional de Pediatría.
Resultados: en el período estudiado, 152 niños con diagnóstico
de neumonía complicada adquirida en la comunidad requirieron cuidados intensivos.
Los pacientes entre 1-4 años fueron los más afectados (64,4 %). El
promedio de estadía en sala fue 21 días, y en Cuidados Intensivos
7,8 días. El 48,9 % de los pacientes requirieron pleurotomía, 44,7
% limpieza pleural y 14,5 % resección pulmonar. El uso de más de 3
antimicrobianos alcanzó el 64 %. La complicación más frecuente
fue el derrame pleural (63,1 %), y hubo 9 fallecidos (5,92 %). En el 76,4 %
de los pacientes no se identificó el agente causal. El Streptococcus
pneumoniae se aisló en 8,6 % de los pacientes,Stafilococcus aureus
en 3,9 %, mientras que Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans
y Proteus en 1,3 %. El costo en antimicrobianos fue de 91 528,64
CUP.
Conclusiones: la neumonía complicada adquirida en la comunidad tiene
una estadía prolongada, el costo en antimicrobianos es elevado y el aislamiento
microbiológico es bajo.
Palabras clave: neumonía complicada adquirida en la comunidad; neumonía adquirida en la comunidad; complicaciones; empiema; niños.
ABSTRACT
Introduction:
community-acquired pneumonia is a common cause of morbidity and mortality in
the infant population and Streptococcus pneumoniae plays a key role in
its etiology.
Objectives: to describe the clinical progression, the microbiological
isolate and the cost of antimicrobials in the community-acquired complicated
pneumonia affecting hospitalized children from 2013 to 2014.
Methods: a case-series, retrospective and descriptive study of all the
patients with community-acquired complicated pneumonia admitted to the intensive
care unit of "William Soler" university pediatric hospital was conducted on
the basis of the National Pediatric Consensus criteria.
Results: in the studied period, 152 children diagnosed with community-acquired
complicated pneumonia required intensive care. The patients aged one to 4 years
were the most affected (64.4 %). The average length of stay at hospital was
21 days and in the intensive care unit was 7.8 days. In this group, 48.9 % required
pleurotomy, 44.7 % pleural cleansing and 14.5 % pulmonary resection. The use
of over 3 antimicrobials amounted to 64 %. The most frequent complication was
the pleural effusion (63.1 %) and 9 children died (5.92 %). The causative agent
could not be identified in 76.4 % of patients. Streptococcus pneumoniae was
isolated in 8.6 % of patients, Staphylococcus aureus in 3.9 % whereas
Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans and Proteus in
1.3 %. The cost of antimicrobials amounted to 91 528.64 CUP.
Conclusions: community-acquired complicated pneumonia patients have longer
lengths of stay at hospital; the cost of antimicrobials used is high and the
microbiological isolates are low.
Keywords: community-acquired complicated pneumonia; community-acquired pneumonia; complications; empyema; children.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, que afecta a un paciente previamente sano o inmunocompetente expuesto a un microorganismo fuera del hospital.1 Es causa frecuente de morbilidad y mortalidad en la población infantil, sobre todo, en menores de 5 años,2,3 y en su etiología juega un papel importante el Streptococcus pneumoniae.4,5 El 8,7 % de estas neumonías son graves, y amenazan la vida, y como consecuencia fallecen 2 millones de niños en países en vías de desarrollo.1,6
En los últimos años se ha reportado un aumento en el número de hospitalizaciones por neumonías bacterianas, y también, por complicaciones de estas en los niños. La neumonía complicada es aquella infección del parénquima pulmonar que cursa con derrame pleural, empiema, necrosis o absceso pulmonar, neumatocele, pioneumotórax simple o hipertensivo, y fístula pleuro-pulmonar; también se considera complicada aquella que evoluciona a insuficiencia respiratoria, y que requiere ventilación mecánica. Algunos pacientes pueden presentar complicaciones extrapulmonares asociadas, como la sepsis y el shock séptico. La neumonía complicada, en ocasiones, requiere tratamiento y monitorización en Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), y frecuentemente, la combinación de terapias médicas y quirúrgicas para su tratamiento.7-10
Dentro de las medidas específicas para el tratamiento de la NAC está el uso empírico de antibióticos establecidos por criterios del Consenso Nacional de Pediatría.11 Para el uso de antibióticos se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los gérmenes, la resistencia bacteriana y los efectos colaterales, que pueden ser: superinfecciones o disbacteriosis, afectar la flora normal del intestino e influir desfavorablemente en la inmunidad humoral ligada al linfocito B, y además se suman, gastos económicos para la obtención y uso del antimicrobiano.12
La vacunación universal con la actual vacuna antineumocócica conjugada, evitaría más de la mitad de las muertes y enfermedades producidas por el neumococo, y según mediciones estándar de la OMS, puede resultar rentable.13
En el año 2006, la OMS reconoció formalmente la efectividad de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, y planteó la necesidad de diseñar nuevas vacunas que mejoren la cobertura en todas las regiones del mundo.14
La próxima introducción en nuestro país de la nueva vacuna conjugada heptavalente cubana en lactantes y preescolares, ha incrementado el interés científico que suscita la NAC.
Este estudio tiene como objetivo describir la evolución clínica, el aislamiento microbiológico y los costos antimicrobianos de la neumonía complicada adquirida en la comunidad (NCAC), en niños hospitalizados en los años 2013-2014.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos. La muestra quedó constituida por los 152 pacientes que ingresaron en UTIP del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" con diagnóstico de NCAC, en el período de enero de 2013 a diciembre de 2014.
Se incluyeron en el estudio los niños de 1 mes a 19 años con NCAC, según los criterios del Consenso Nacional de Pediatría.11 Se excluyeron del estudio los niños con neumonía relacionada con los cuidados médicos. Se obtuvieron los datos de las historias clínicas y con ellos se confeccionó una base de datos.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, valoración nutricional, estadía en sala y UTIP, tratamiento antimicrobiano, necesidad de proceder quirúrgico, complicaciones asociadas, aislamiento microbiológico y costos económicos relacionados con los antibióticos.
Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos Excel 2007. Las variables cualitativas y la edad llevada a escala ordinal se describieron estadísticamente mediante cifras frecuenciales y porcentuales. Los datos se procesaron mediante método de porcentaje. Los resultados se presentaron en forma de tablas y figuras para su mejor comprensión.
Esta investigación fue avalada por el consejo científico del centro, a todos los pacientes que necesitaron procederes se le pidió consentimiento informado a la familia, la información obtenida fue guardada de forma confidencial y utilizada para fines científicos y docentes.
RESULTADOS
En el período estudiado, 152 niños requirieron cuidados intensivos por NCAC.
Los pacientes entre 1-4 años fueron los más afectados (98 niños, 64,4 %), seguido de los menores de 1 año (36 niños, 23,6 %). El sexo que predominó fue el masculino, en 92 pacientes (60 %).
No hubo relación entre la NCAC que requirió UTIP y la afectación nutricional, 120 niños (78,9 %) estaban eutróficos, solo 5 niños (3,2 %) estaban por debajo del 3 percentil (figura).
Con respecto a la localización de la neumonía, predominó el pulmón derecho en 93 pacientes (61,4 %). La complicación más frecuente fue el derrame pleural paraneumónico en 96 pacientes (63,1 %), el empiema en 74 pacientes (48,6 %), seguida de la neumonía necrotizante en 27 pacientes (17,8 %), el neumotórax en 9 niños (6 %) y la sepsis en 7 (4,6 %). La letalidad por NCAC, que requirió cuidados en UTIP, en el período estudiado, fue de 5,9 % (tabla 1).
En 116 pacientes (76,4 %) no se identificó el agente causal. El Streptococcus pneumoniae se aisló en 8,6 % de los pacientes (en 8 niños se aisló en hemocultivo y en 5 en el líquido pleural); el Stafilococcus aureus en 3,9 % (en 4 niños en hemocultivo y en 2 en líquido pleural); mientras que el Haemophilus influenzae y Proteus en el 1,3 % respectivamente, en muestras de hemocultivo. El Streptococcus viridans se aisló en 1,3 % (1 en hemocultivo y 1 en líquido pleural). Se aislaron otros gérmenes gramnegativos en el 5,9 % de los niños. Fue aislado Stafilococcus coagulasa negativo en 21,7 % de las muestras de hemocultivo (33 pacientes), pero no en líquido pleural. En la serie de casos el líquido pleural fue positivo en el 14,3 % de los niños que se le realizó toracocentesis (91 pacientes) (tabla 2).
Se usaron más de 3 antimicrobianos en 97 niños (64 %). Los antibióticos más usados fueron las cefalosporinas de tercera generación, en 132 pacientes (86,8 %) y la vancomicina en 101 (66,6 %); y en cuanto al proceder quirúrgico, requirieron pleurotomía 74 pacientes (48,9 %), 67 limpieza pleural (44,7 %) y 22 resección pulmonar (14,5 %). Se usó fibrinolítico en 5 niños (3,2 %) (tabla 3).
El promedio de estadía hospitalaria fue 18 días (en la sala 11, y en UTIP 7 días). El costo en antimicrobianos fue de 91 528,64 CUP en el período estudiado (tabla 4).
DISCUSIÓN
La NAC afecta a 450 millones de personas en el mundo anualmente, de los cuales 156 millones de nuevos episodios de neumonía acontecen en menores de 5 años; el 95 % de ellos en países en vías de desarrollo.6,15,16 En nuestra investigación se observó predominio de la NCAC en niños entre 1 y 4 años, y en el sexo masculino. Resultados similares con relación a la edad y el sexo se observaron en estudios realizados en Ciudad de La Habana;17,18 como también, Fernández Gutiérrez y otros encontraron predominio en el sexo masculino (62,3 %) y en los menores de 1 año (46,2 %) con respecto al grupo de 1 a 4 años (41,5 %).19 Se reporta, igualmente, en otros estudios, un discreto predominio de NAC en varones.20,21 Clark y otros observaron que el riesgo de NAC severa fue significativamente mayor en los menores de 5 años.22
Los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente de preferencia a nivel celular, y por consiguiente, las infecciones son más graves que en los niños con un estado nutricional adecuado.23 La desnutrición es un factor de riesgo importante para la adquisición de una neumonía complicada o grave.24 En los pacientes estudiados con NCAC solo 3,2 % estaba desnutrido por defecto, el 78,9 % estaba entre el 10 y el 90 percentil (eutrófico). Machado y otros, en un estudio realizado con neumonía necrotizante en niños hospitalizados, encontraron que el 89,3 % tenía buen estado nutricional.25 En otro estudio realizado en nuestro país, en 2009, en NAC en UTIP observaron que el 73,8 % de los pacientes se encontraban en la categoría de eutróficos,19 lo que coincide con los resultados encontrados. En una investigación de neumonías graves y estado nutricional en pacientes ingresados en UTIP, Marrero Garcia y otros reportan que el 66,7 % de los niños estuvo normopeso, y solo el 6,47 % se encontraba desnutrido.26 Los niños normopeso predominan en los pacientes ingresados con neumonía, por la característica de ser esta adquirida en la comunidad, en una población supuestamente sana.
Se localizaron las lesiones inflamatorias con predominio en el pulmón derecho en más de la mitad de los casos. Rodríguez Cutting y otros,27 así como Mesa Herrera y otros18 encontraron también mayor afectación en el pulmón derecho.
Desde 1990 se reportó en varios países un aumento de las complicaciones supurativas de NAC.28 Las más frecuentes son el empiema y la neumonía necrotizante.29 El empiema pleural es el resultado de la infección de la cavidad pleural que evoluciona de líquido acuoso a una colección purulenta. Alrededor del 20-40 % de niños hospitalizados con NAC presentan derrame pleural, y hasta el 0,6 % progresará hacia el empiema.30
En países desarrollados el empiema no suele ocasionar mortalidad, pero sí es causa de hospitalización prolongada, y precisa, en muchos casos, de técnicas invasivas para su resolución.31
La neumonía necrotizante es una complicación de la evolución de las neumonías, en las que el tejido pulmonar se necrosa. En los pacientes afectados existe más riesgo de desarrollo de fístula broncopleural, aunque generalmente evolucionan de forma favorable con cicatrización completa, siguiendo un tratamiento prolongado con antibiótico.32 En el periodo que estudiamos a los pacientes con NCAC que requirieron UTIP, coincidiendo con lo reportado en la literatura, se encontraron como complicaciones más frecuentes el derrame pleural paraneumónico y el empiema, seguido de la neumonía necrotizante. En un estudio realizado en 2013 por Rodríguez Cutting y otros, se demostró que las complicaciones más frecuentes fueron: el derrame pleural y el absceso pulmonar en 60,7 y 27,6 % respectivamente.33 Font Pavón encontró como complicaciones más frecuentes el empiema (40 %), la sepsis (20,7 %) y el neumotórax (11,3 %).10 La letalidad reportada en nuestro estudio es superior a la de otros estudios nacionales.17,19
El rol de las investigaciones de Microbiología es limitado.34 El hemocultivo solamente ayuda a una pequeña proporción de niños que tienen bacteriemia.35 El rango de positividad del hemocultivo para neumonías bacteriémicas es variable entre 3 y 10 %;36-38 es aconsejable -de ser posible- repetirlo en dos ocasiones durante el período febril, antes del tratamiento antibiótico y en lugares diferentes. Hay que tener la precaución de evitar la contaminación por la flora de la piel. En los pacientes estudiados el hemocultivo fue positivo en 12,5 % de los casos, un poco superior a lo reportado en la literatura. Se aislaron Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Proteus y otros gramnegativos, que coincide con lo reportado por otros autores.4,31,35,36 Se encontró aislamiento elevado de Stafilococus coagulasa negativo, bacteria más comúnmente aislada en los laboratorios de Microbiología, pues coloniza la piel, y con frecuencia, contamina las muestras en el momento de la extracción de los hemocultivos. Se analizó en cada paciente en particular su patogenicidad, jerarquizando los pacientes con signos de bacteriemia, catéteres endovasculares, los niños inmunocomprometidos, e infección intrahospitalaria en aquellos con hospitalización prolongada, siempre con dos muestras de hemocultivo positivo a este germen.
El derrame pleural constituye el material óptimo para el examen microscópico directo y cultivo bacteriano.39 El aislamiento de un germen en esta cavidad, habitualmente estéril, se considera diagnóstico de certeza. El germen más frecuentemente aislado es S. pneumoniae, seguido por S. aureus; ellos causan NAC y derrame exudativo asociado. Igualmente, el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en niños no vacunados o con plan incompleto de la vacuna para Hib; como también han adquirido importancia los Streptococcus pyogenes. La historia clínica y los antecedentes epidemiológicos pueden orientar hacia otros microorganismos menos frecuentes, como los virus respiratorios, las bacterias atípicas y el Mycobacterium tuberculosis.40 En nuestra serie de casos el germen que en mayor proporción se aisló en el líquido pleural fue el Streptococcus pneumoniae, aislamos también Stafilococcus aureus y Streptococcus viridans, y otros gramnegativos; no se aislaron Haemophilus influenzae, ni Proteus. Arancibia,8 y Molinos y otros,7 reportaron al Streptococcus pneumoniae como el germen con mayor aislamiento en hemocultivo y líquido pleural. En un estudio realizado en 2008, en Matanzas, el germen que más se aisló en cultivo de líquido pleural fue el Stafilococcus aureus.10
El inicio del tratamiento con antibióticos adecuados, determina una evolución favorable en la mayoría de los casos. Las guías pediátricas de sociedades de enfermedades infecciosas de Estados Unidos y Europa,41 al igual que el Consenso para NAC de la Sociedad Cubana de Pediatría 2013,11 recomiendan cefalosporinas de tercera generación para niños hospitalizados que no tienen inmunización contra Streptococcus pneumoniae. En todos los pacientes se siguieron los protocolos para el uso de antibióticos en la NCAC. Una vez diagnosticada la NCAC, la mayoría de los pacientes comenzaron tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, el otro antibiótico más usado fue la vancomicina. Estos resultados concuerdan con estudios realizados en otras UTIP de nuestro país. Fernández Gutiérrez y otros,19 reportaron el uso de cefalosporinas de tercera generación en 84,6 % y vancomicina en 21,1 % de los niños; mientras, Ardisana Cruz y otros,17 usaron cefalosporinas de tercera generación en 55,6 % de los pacientes.
Las indicaciones terapéuticas para el uso de vancomicina son pocas, debido a su espectro de acción restringido, y especialmente es activa contra algunos tipos de cocos grampositivos resistentes a múltiples antibióticos. La principal indicación para el uso de vancomicina es el tratamiento de las infecciones graves producidas por Stafilococcus aureus meticillinresistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y por el Streptococcus pneumoniae resistente a los betalactámicos, además, como uso alternativo en los pacientes alérgicos a los betalactámicos.28,36,42,43
El linezolid está indicado en pacientes que tienen evolución desfavorable, aun con vancomicina y tratamiento quirúrgico. Más de la mitad de los niños requirió tratamiento con más de tres antibióticos. Está descrito que cualquiera de las complicaciones de las NAC puede significar fiebre prolongada, mayor duración del tratamiento con antibióticos, de la hospitalización, y tratamiento quirúrgico en el caso de empiema tabicado.
Es aconsejable que los niños con derrame paraneumónico sean hospitalizados para la administración de antibióticos intravenosos, y para valorar la realización de una toracocentesis; esta última, es imprescindible para determinar si se trata de un exudado pleural o de un empiema, ya que el empiema es sinónimo de drenaje pleural. El diagnóstico y el tratamiento médico quirúrgico precoces son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad.36
El tratamiento con fibrinolíticos ha demostrado ser más efectivo en estadios precoces, antes de que el depósito de colágeno se acumule de forma significativa en el espacio pleural. Debería comenzara utilizarse cuando, tras la colocación de un tubo de drenaje, no exista una correcta evacuación del líquido pleural y/o mejoría radiológica. Por otro lado y, aunque no está claramente establecido, es razonable plantear la opción quirúrgica ante la mala evolución del drenaje, a pesar de los antibióticos y de 3 días de tratamiento con fibrinolíticos.
La evacuación del líquido pleural infectado para eliminar el foco séptico y restaurar la función pulmonar, es el principio del tratamiento quirúrgico del derrame pleural paraneumónico complicado/empiema pleural. Las modalidades terapéuticas son bien conocidas y ampliamente utilizadas, y se adaptan a la circunstancia particular del paciente y a la fase evolutiva de la enfermedad, estas son: toracocentesis, pleurotomía, videotoracoscopía o toracotomía con desbridamiento, cuando fracasa el drenaje con o sin fibrinolíticos, o cuando el derrame es grande y está multiloculado, y videotoracoscopía o toracotomía con decorticación.44 La resección pulmonar se puede considerar como opción en pacientes sépticos, con necrosis pulmonar, en los cuales el tratamiento médico ha fallado.45 En nuestro estudio más de la mitad de los pacientes necesitaron toracocentesis para estudio de líquido pleural, el 48,9 % de los niños presentó empiema y requirió pleurotomía; de estos, 44,7 % necesitó limpieza pleural, y se realizó resección pulmonar a los pacientes con mala evolución (neumonía necrotizante, neumotórax y fístula broncopleural). Usamos fibrinolíticos en un pequeño número de pacientes, ya que su uso por protocolo se comenzó en nuestra institución en el año 2014. Arancibia y otros le realizaron pleurotomía al 86 % de los casos con empiema pleural.8 Goldin y otros, en su investigación, reportan en una serie de 14 936 niños hospitalizados con efusión pleural, en un período de 5 años, que se realizó toracocentesis al 17 %, toracostomía al 19 %, toracotomía en 17 % y uso de fibrinolíticos en el 1 % de sus pacientes.30
Analizando la estadía hospitalaria nuestros pacientes estuvieron ingresados un promedio de 18 días, con promedio de 7 días en UTIP y 11 en la sala. Otros autores reportaron estadías en UTIP de menos de 5 días.19,26 En un estudio realizado en Barcelona, en 2011, comparando la estadía de pacientes que requirieron videotoracoscopía y los que usaron solo fibrinolíticos, no hubo diferencias significativas con respecto a la estadía hospitalaria, que fue alrededor de 12 días.46 En un estudio en Colombia, en 2015, se encontró en los pacientes con NAC como media 9 días en UTIP y 6 días en sala.47 Las NCAC llevan tratamiento inicial endovenoso hasta la mejoría clínico-radiológica del paciente, lo mínimo del tratamiento antibiótico son 10 días, aunque en ocasiones no hay mejoría con la monoterapia antibiótica y requieren más de un antibiótico o cambio de este; además, la estadía hospitalaria y la antibioticoterapia se prolongan en los pacientes que requieran proceder quirúrgico.
Los costos de atención de una neumonía varían considerablemente en función del estándar de tratamiento ambulatorio, la incidencia de complicaciones y el precio de los recursos utilizados.36 En este estudio no analizamos los gastos días-cama en UTIP y sala, ni los gastos en intervenciones, en imágenes, laboratorio u otros medicamentos no antibióticos. Solo calculamos los gastos en antimicrobianos, y se encontró que el costo en antimicrobianos para el país es elevado, pues la asistencia médica y los medicamentos intrahospitalarios son gratuitos para la población. González y otros estudiaron los costos médicos directos asociados a la atención hospitalaria de la NAC, y encontraron que los costos en las neumonías graves y muy graves son elevados.47
La NCAC es ocasionada fundamentalmente por el Streptococcus pneumoniae, y los costos totales por la carga de la enfermedad son elevados. Existe evidencia científica en otros países, como Estados Unidos, Canadá y España, que la vacunación universal con una vacuna neumocócica conjugada (PCV-7), constituida por los 7 serotipos más prevalentes en la epidemiología local, demostró una disminución de la enfermedad neumocócica invasiva en niños.48
Se concluye que la NCAC que requiere UTIP tiene una estadía prolongada relacionada con la evolución, los procederes y la antibioticoterapia. El aislamiento microbiológico es bajo y el costo en antimicrobianos es elevado. Se sugiere realizar este estudio de forma comparativa después de la introducción de la vacuna conjugada heptavalente en la población infantil cubana.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.
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Recibido: 25 de
Febrero de 2016.
Aprobado: 8 de Mayo de 2016.
Concepción Sánchez Infante. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Avenida San Francisco # 10 112, municipio Boyeros. La Habana, Cuba. Correo electrónico: csifante@infomed.sld.cu
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