ENERO-MARZO

Tabla de contenidos

Editorial

Albia Josefina Pozo Alonso
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Artículos originales

Prácticas de soporte nutricional en unidad de cuidados intensivos pediátrica

Introducción: Los niños en condición crítica, se encuentran en alto riesgo de malnutrición, tanto por sus condiciones preexistentes como por las prácticas nutricionales aplicadas durante la hospitalización, que pueden aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad.

Objetivo: Conocer las prácticas de soporte nutricional y los factores que intervienen en la entrega de energía y proteínas en niños con ventilación mecánica.

Métodos: Estudio observacional prospectivo con aspectos analíticos, donde se evaluó una cohorte de 40 pacientes con ventilación mecánica (1-17 años) admitidos en la unidad de cuidado intensivo pediátrico del Instituto Nacional de Salud del Niño. Se registraron los datos demográficos y clínicos, se contabilizó el aporte y la adecuación calórica y proteica diaria, las interrupciones en la nutrición, tiempo de estancia, entre otros.

Resultados: En el momento del ingreso 70 % presentó desnutrición, 77,5; 12,5; y 7,5 % recibieron nutrición enteral, parenteral y ambas, respectivamente. El inicio del soporte nutricional en promedio fue de 3,5 días. Se alcanzó 24 % de los requerimientos calóricos y 31 % de los proteicos calculados. Las principales causas de interrupción de la alimentación enteral en 39,4 % de las veces, fue el ayuno por intubación o extubación, 24,2 % por cirugía y el 15 % por residuo gástrico elevado.

Conclusión: Se observa alta tasa de desnutrición y pobre adecuación del requerimiento calórico y proteico prescrito. La implementación de un protocolo de nutrición puede facilitar el encargo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico.

 

Jose Alberto Javier Tantalean Da Fieno, Olga Patricia Palomo Luck, Rosa Josefina León Paredes
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Rasgos clínicos e histopatológicos de quistes de retención salival

Introducción: La formación de los quistes de retención salival denominados mucocele y ránula se encuentran entre las afecciones de las glándulas salivales más frecuentes en edades pediátricas.

Objetivo: Examinar los rasgos clínico e histopatológico de los quistes de retención salival.

Métodos: Estudio descriptivo retroprospectivo de corte trasversal de octubre de 2017 a septiembre de 2019 en 43 pacientes atendidos por consulta externa de maxilofacial del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler Ledea” con confirmación histopatológica de quistes de retención salival. Las variables a medir fueron: edad, sexo, etiología, rasgos clínicos, localización y aspecto histopatológico.

Resultados: El mucocele fue el diagnóstico en 83 % de los casos y las diferencias por sexo fueron significativas con afectación mayor para el sexo femenino, la etiología más frecuente fue el mordisqueo del labio con 48,8 %, la localización más frecuente el labio inferior con 72,0 %. Hubo relación significativa entre la etiología y las características histopatológicas.

Conclusiones: El quiste de retención salival más frecuente es el mucocele con predominio en el sexo femenino, de aspecto nodular, tamaño menor de cinco mm; predominó la localización en el labio inferior y de causa por mordisqueo del labio.Histopatológicamente la ausencia de revestimiento epitelial y presencia de inflamatorio agudo fue lo más frecuente.


Julio Valcárcel Llerandi, Adrián Báez Rizo, María del Carmen Fernández González
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Tratamiento psicológico aplicado a niños con encopresis

Introducción: La encopresis infantil es la defecación involuntaria en el niño, sin causa orgánica que lo justifique. Puede originarse por una incontinencia fisiológica, aparecer después de la adquisición del control de esfínter o consistir en la deposición deliberada de heces en lugares inadecuados existiendo un control de esfínter normal. Es un trastorno con repercusión psicológica de particular importancia en la vida del niño y familia.

Objetivos: Describir el tratamiento psicológico aplicado a niños con encopresis.

Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal con enfoque cualitativo que se desarrolló en el Hospital Pediátrico Provincial “Eduardo Agramonte Piña” de la Ciudad de Camagüey, en la consulta externa de psicología de dicho centro, en el período comprendido entre mayo 2019 y enero de 2020.

Resultados: Las áreas de conflictos fundamentales para el niño con encopresis fueron la familiar, la individual y la escolar. Destacan como conflictos primordiales, el divorcio mal manejado por los padres: 38,4 % de los niños, la demanda de afecto de la figura materna: 30,7 % y las dificultades con los estudios: 26,9 % de los menores.

Conclusiones: El tratamiento psicológico consiste en la realización de acciones terapéuticas para desarrollar el hábito eliminatorio en el niño, en intervenciones con los padres para el tratamiento adecuado de la separación, comunicación positiva con el niño y fomento de su independencia según la etapa de la vida. Se enfatiza en la búsqueda de estilos educativos adecuados y atención a las dificultades escolares.

 tratamiento psicológico; encopresis.



 

 

 

 

Osana Isabel Borges Torres
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Marlen Rivero González, Karen Margarita Rico Fragozo., Diana Milena Ordoñez de la Cruz, Oramis Sosa Palacios., Raquel Cabrera Panizo, Thaily Rivero González
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Factores asociados con hospitalización prolongada en lactantes con bronquiolitis moderada

Introducción: La bronquiolitis es una entidad clínica que se presenta antes de los dos años y constituye una causa frecuente de hospitalización en ese grupo de edad. La hospitalización prolongada se define como un tiempo hospitalario mayor a 5 días. Esta situación demanda uso de recursos y tiene un impacto económico sobre el sistema de salud. En el contexto peruano no se ha abordado los factores asociados con la hospitalización prolongada en pacientes con bronquiolitis.

Objetivo: Determinar los factores asociados con hospitalización prolongada en pacientes con bronquiolitis moderada.

Métodos: Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. La unidad de análisis fue la historia clínica de lactantes hospitalizado por bronquiolitis moderada atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña, entre los años 2018 y 2019. Se consideraron 160 lactantes. Para establecer la relación entre los factores asociados a la hospitalización prolongada tanto de la madre como los aspectos clínicos del lactante, se utilizó la prueba JI-cuadrada con un nivel de significancia de 0,05.

Resultados: La hospitalización prolongada se asoció con un mayor número de días con oxígeno suplementario con p= 0,000; además de presentarse con mayor frecuencia en lactantes que no recibieron lactancia materna exclusiva con p= 0,000; finalmente, también se asoció con atelectasia y neumonía, ambos casos con p= 0,040.

Conclusiones: La hospitalización prolongada en los lactantes con bronquiolitis se asocia con el número de días con oxígeno suplementario, con el no disfrute de la lactancia materna exclusiva y con la aparición de complicaciones como bronquiectasias y neumonías.

hospitalización; bronquiolitis; neumonía; atelectasia; lactancia materna.


 

Silvia Llermé Cerdán Rojas
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Silvia León Reyes, Damaris Lainé Gómez, Francisca Cruz Sánchez, Rosa María Alonso Uria, Beatriz Rodríguez Alonso, Jacqueline Santos Ravelo, Regla Patricia Presno Pérez
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Nimotuzumab combinado con radioterapia en el tratamiento de tumores infiltrantes y difusos del tallo cerebral en niños y adolescentes

Introducción: Los gliomas infiltrantes y difusos del tallo cerebral en los niños y adolescentes comportan un mal pronóstico y un tiempo corto de supervivencia. Objetivo: Presentar los resultados obtenidos con la combinación de nimotuzumab y radioterapia en tumores del tallo cerebral en niños y adolescentes.

Métodos: El anticuerpo monoclonal nimotuzumab combinado con la radioterapia fue aplicado en una serie de 69 pacientes con edades entre 2 y 18 años, incluidos desde 2008 hasta 2020, y seguidos hasta agosto de 2021. Fueron irradiados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de La Habana, con una dosis en un rango de 54 a 59 Gy. El nimotuzumab se aplicó a la dosis de 150 mg/m2 de superficie corporal, una vez por semana mientras duró el tratamiento radiante, luego cada 2 semanas con igual dosis, y finalmente, una vez por mes durante 1, 2 o más años.

Resultados: Al terminar el tratamiento combinado de la radioterapia y el nimotuzumab existió respuesta en 89,9 % de los pacientes. La mediana del tiempo de supervivencia global fue de 18,8 meses y las tasas de supervivencia de la serie fueron de 76,4; 45,4; 38,9; 32,8; y 31,5 % a uno, dos, tres, cuatro, cinco y más años, respectivamente, estabilizada a partir de este tiempo hasta diez años y más. Tres pacientes en recaída fueron reirradiados.

Conclusiones: La combinación de radioterapia y nimotuzumab fue bien tolerada y es una opción de tratamiento en tumores del tallo cerebral en niños y adolescentes.

José Alert Silva, Ivon Chon Rivas, Ramón Ropero Toirac, Migdalia Pérez Trejo, Débora García Socarras, Mariuska Forteza Saez, Mariela Infante Pérez, José Valdés Marín, Jenny Ávila Pérez
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Sintomatología depresiva y factores asociados en madres de niños con parálisis cerebral en rehabilitación

Introducción: La madre cumple un rol fundamental en la rehabilitación de un niño con parálisis cerebral por eso la importancia de conocer su salud mental.

Objetivo: Determinar la sintomatología depresiva y los factores asociados en madres de niños con parálisis cerebral en rehabilitación.

Métodos: Estudio observacional de corte transversal en 112 madres de niños con parálisis cerebral del Instituto Nacional de Rehabilitación, ciudad de Lima. Se aplicó el inventario de depresión de Beck II para sintomatología depresiva y el registro de factores de la madre y del niño.

Resultados: Presentaron sintomatología depresiva leve/moderada/severa 45,54 %: nivel leve 24,11 %, moderado 16,07 % y severo 5,36 %, representaron el grupo de riesgo. Factores de la madre (p< 0,05): 66,67% madres solteras/separadas presentaron sintomatología; 57,45 % de pobreza extrema; 55,56 % de familia uniparental/extensa/compuesta; 75 % de las madres sin apoyo; 60 % de relación regular o sin pareja; con sentimiento de culpa 64,71 % y 77,78 % de ocupación obrera/trabajadora del hogar. Factores del niño: 50,55 % de gravedad moderada/severa de discapacidad.

Conclusiones: La sintomatología depresiva leve/moderada/severa considerada como grupo de riesgo para depresión, representa 45,54 % y los factores asociados dependientes de la madre son: ser madres solteras o separadas, de pobreza extrema, de familia no nuclear, sin apoyo del padre del niño, relación de pareja regular o no tener pareja, sentimiento de culpa y ser obreras/trabajadoras del hogar. Y como factor dependiente del niño con parálisis cerebral, es la gravedad severa/moderada de la discapacidad que presentó el infante.


Herminio Teófilo Camacho Conchucos
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Mortalidad por cardiopatías congénitas y adquiridas en niños de Villa Clara

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares de la infancia constituyen un grupo heterogéneo de afecciones congénitas y adquiridas que representan una causa importante de morbilidad y mortalidad pediátricas.

Objetivo: Describir clínica y epidemiológicamente a los pacientes pediátricos fallecidos por enfermedades cardiovasculares entre los años 2005 y 2017.

Métodos: Estudio descriptivo transversal retrospectivo en los 117 pacientes pediátricos fallecidos con diagnóstico de enfermedades cardiovasculares en la provincia de Villa Clara, entre los años 2005 y 2017, con predominio del análisis documental como método de investigación.

Resultados: Se obtuvo una tasa de mortalidad de 1,6 por cada 1000 nacidos vivos con tendencia a disminuir en el tiempo, con predominio de los fallecidos con piel blanca (70,09 %), y sin diferencias en cuanto al sexo. Fueron más frecuentes las cardiopatías congénitas (75,21 %) como coartación aórtica y transposición de grandes vasos. Entre las cardiopatías adquiridas fue la miocarditis la más frecuente (79,30 %). Se diagnosticaron en la primera semana de vida 48,70 % de los pacientes y recibieron tratamiento médico 63,25 % de los pacientes. Las causas de muerte más frecuentes fueron la propia cardiopatía congénita de base y la disfunción multiorgánica por sepsis en el grupo de las congénitas y en las adquiridas el shock cardiogénico.

Conclusiones: Predominaron las cardiopatías congénitas fundamentalmente la coartación aórtica. La mayoría de los pacientes recibieron solo tratamiento médico y las principales causas directas de muerte fueron la propia cardiopatía congénita y la disfunción multiorgánica.

 


Guillermo Ramon González Ojeda, Elisio Pedro Indi, Ariel Carmona Pérez, María del carmen Llanes Camacho, Eliecer Anoceto Armiñana, Alberto González Saura
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Síndrome coqueluchoide y tosferina

Introducción: El síndrome coqueluchoide es una causa frecuente de ingreso y no siempre se descarta a la Bordetella pertussis como su origen.

Objetivo: Identificar la etiología infecciosa en niños ingresados con síndrome coqueluchoide/coqueluche y su relación con el estado de la vacunación.

Métodos: Estudio descriptivo, transversal, en 120 niños hasta 10 años de edad con diagnóstico de síndrome coqueluchoide ingresados en el Servicio de Neumología del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, entre enero 2010 y septiembre 2012. Se evaluó la edad, sexo, evolución, resultados de reacción en cadena de la polimerasa y cultivo para virus, bacterias y micoplasmas en muestras obtenidas al ingreso, procesadas en el Instituto de Medicina Tropical, además, cumplimiento de vacunación antipertussis. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes; para evaluar la relación tos ferina e incumplimiento de la vacunación se empleó la prueba Ji cuadrada con un nivel de significación de p≤ 0,05.

Resultados: Predominaron los menores de un año (69,2 %) y el sexo femenino (55%). Bordetella pertussis se aisló en 71 casos (59,2 %); más frecuente en menores de 6 meses (59,7 %) y en niños con vacunación incompleta (80 %), pero no fue significativa la diferencia con los casos no pertussis (p 0,214).Existió coinfección con virus y micoplasmas (54-76 %). La etiología viral predominó en los restantes 49; rinovirus fue el más representado en general. Falleció una recién nacida con neumonía por B pertussis.

Conclusiones: Ante un síndrome coqueluchoide debemos siempre tener presente la posibilidad de tos ferina, sobre todo en niños pequeños con vacunación incompleta.



Ddania Lidia Vega-Mendoza, Carlos Dotres-Martínez, Gilda Toraño-Peraza, Odalys Valdés-Ramírez, Brian Arturo Mondeja-Rodríguez
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Desempeño comparativo de la escala de Alvarado y la escala de apendicitis pediátrica en escolares y adolescentes

Introducción: La escala de Alvarado y la escala de apendicitis pediátrica se utilizan para la estratificación de pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis.

Objetivo: Comparar el desempeño diagnóstico de estas escalas en escolares y adolescentes, en general y según edad y sexo.

Métodos: Estudio observacional prospectivo de 452 pacientes entre 5 y 18 años de edad, ingresados en el Hospital Pediátrico Docente Centro Habana, por dolor abdominal o apendicitis aguda, entre 2016 y 2017.

Resultados: La escala de Alvarado tuvo a los <4 puntos: sensibilidad 99,14 %, razón de verosimilitud negativa 0,02; a los >7 puntos: especificidad 96,15 %, razón de verosimilitud positiva 10,3. La escala de apendicitis pediátrica presentó a los <5 puntos: sensibilidad 96,55 %, razón de verosimilitud negativa 0,07; a los >8 puntos: especificidad 96,15 %, razón de verosimilitud positiva 5,60. Las áreas bajo la curva fueron similares en general (0,851-0,858), siendo más altas y similares entre sí en escolares masculinos (0,918-0,923). En adolescentes femeninas, el área bajo la curva para la escala de apendicitis pediátrica (0,841) fue mayor que para la de Alvarado (0,802).

Conclusiones: La escala de Alvarado resulta más específica, mientras que la escala de apendicitis pediátrica es más sensible. Se deben considerar diferentes puntos de corte para cada escala al estratificar según probable apendicitis. El desempeño discriminativo se comporta similar en general para ambas escalas, y muy bien en escolares masculinos. La mayor diferencia en desempeño ocurre en adolescentes femeninas, a favor de la escala de apendicitis pediátrica.

 

Alejandro Ramírez Guirado, Ana Barbarita Navarro Sombert, Ramón Villamil Martínez
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Artículos de revisión

Conductas de intimidación como forma de violencia en tiempos de pandemia y repercusión en la salud mental

Introducción: Muchas son las formas de violencia entre adolescentes, fenómeno que actualmente va en aumento. El desarrollo de las nuevas tecnologías y su uso indebido está causando una serie de desajustes emocionales y otros problemas mentales. El desastre sanitario que actualmente se vive ha puesto al descubierto tales situaciones.

Objetivo: Describir los aspectos relacionados con conductas de intimidación o ciberbullying durante la pandemia, las causas que lo provocan, características de los afectados y las manifestaciones psicopatológicas que aparecen en quienes lo sufren.

Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica narrativa a través de una búsqueda en bases de datos bibliográficas como PubMed, Lilacs, Google académico, Cumed. Se utilizaron descriptores en inglés y español.

Análisis e integración de la información: Se exponen argumentos relacionados con la intimidación como forma de violencia a través del uso de la tecnología y los desajustes a la salud mental que estos pueden ocasionar.

Consideraciones finales: Los tiempos de crisis generan estrés. La pandemia que azota al mundo hace un poco más de un año no solo ha traído cifras elevadas de infectados y pérdidas de vidas humanas, también ha generado trastornos emocionales en las poblaciones más vulnerables Los niños y adolescentes se han visto afectados por la intimidación a través de la tecnología, que se ha reforzado por el apego excesivo a estos medios.

 

Iris Dany Carmenate Rodriguez, Yania Gisela Salas Mayea, Ailed Plasencia Díaz, Rodolfo Leandro Rodríguez Gómez
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Presentaciones de casos

Yamisel Rodriguez López, Julianis Loraine Quintero Noa, Norma Andrea Mares Villaseñor, María del Carmen Hernández-Cordero
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Granuloma piógeno por picadura de insecto

Introducción: El hemangioma lobular capilar es un tumor de tejidos blandos relativamente frecuente. Se conoce que es un desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulación con proliferación endotelial, que no tiene relación con ninguna bacteria. Se desarrolla rápidamente, sangra con facilidad y se ulcera causando la impresión clínica errónea de un tumor maligno.

Objetivo: Contribuir al conocimiento de esta afección para su detección precoz y tratamiento oportuno.

Presentación de caso: Paciente masculino, de 6 años de edad, con antecedentes de buena salud, que es traído a consulta porque su madre refiere que desde hace más de un mes, comenzó con una pequeña lesión en la cara después de la picadura de un insecto que creció y sangra con facilidad de manera espontánea o después de algún traumatismo. Al examen dermatológico se constata cuadro cutáneo localizado constituido por lesión única en forma de tumor, de aproximadamente 0,5 cm, de color rojo intenso, que sangra con facilidad con el mínimo roce localizada en la cara. Se trató con criocirugía y se logró eliminación de la lesión casi sin cicatriz aparente.

Conclusiones: La extirpación quirúrgica completa se considera el tratamiento de primera línea porque se evitan las recidivas y, al mismo tiempo, puede obtenerse material suficiente para el estudio histopatológico. En los casos con diagnóstico de certeza es útil el uso de criocirugía y electrofulguración para impedir las alteraciones estéticas provocadas por la cirugía.


Yenisey Gleidis Mir García
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Disney Tablada Peralta, Leonardo Ramón Atienza Lois, Ángel Luis Cruz Leyva, Lisbety Fernández Moreira, Dogaris Francisca Moya Entenza
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David Alberto Patarroyo Velásquez, Nancy Martínez Estévez
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Síndrome de Cushing por carcinoma adrenocortical en lactante de cinco meses

Introducción: Las causas adrenales del síndrome de Cushing como el carcinoma son las etiologías comunes en el niño, si bien su incidencia es baja.

Objetivo: Describir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos seguidos en el caso de una lactante de cinco meses con síndrome de Cushing como consecuencia de un carcinoma adrenocortical.

Presentación del caso: Lactante femenina de cinco meses consultada por aumento excesivo de peso a partir del segundo mes de nacida a pesar de no alimentarse adecuadamente, además de presentar un retraso en el crecimiento. Se constató obesidad centrípeta y facie pletórica, ligero eritema facial y livedo reticularis, tensión arterial de 130/80 mmHg (>95 percentil). Presentaba agenesia de labios menores, sin vello axilar o pubiano. En el estudio de la función suprarrenal se encontró cifras elevadas de cortisol plasmático. En la tomografía computarizada abdominal se observó imagen hiperdensa compatible con tumor suprarrenal. Se diagnosticó síndrome de Cushing de etiología suprarrenal. Se le realizó adrenalectomía unilateral y se tomó muestra para biopsia posoperatoria y se emitió el diagnóstico de carcinoma adrenocortical. La paciente presenta una evolución desfavorable y finalmente fallece a consecuencia de un fallo multiorgánico al mes de realizada la cirugía.

Conclusiones: Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing en la lactante se realizaron las determinaciones hormonales pertinentes y precisó la etiología mediante pruebas de imagen, confirmada por biopsia posquirúrgica. La cirugía constituye la terapia más adecuada ante un paciente con síndrome de Cushing de causa tumoral adrenal, aunque estos pacientes por lo general cursan con mal pronóstico.

Jany Casanovas Figueroa, Frank Hernández-García, Julieta García Sáez, Eduardo René Valdés Bencosme
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Colaboración especial

Crisis hipertensivas en edades pediátricas

En el presente trabajo hacemos una revisión de los diferentes puntos de corte de hipertensión arterial severa capaz de provocar una crisis hipertensiva. Nos proponemos actualizar los criterios de diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en edades pediátricas. Se describe la epidemiología, etiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas de las crisis hipertensivas. Se aborda el manejo terapéutico teniendo en cuenta las características propias de cada paciente, los medicamentos más utilizados, las dosis y vía de administración, con la recomendación de evitar el descenso brusco de las cifras de presión arterial por el daño que puede causar. No existe un consenso en pediatría sobre el punto de corte que defina hipertensión severa capaz de desarrollar una crisis hipertensiva. La severidad de las cifras de presión arterial por sí solas no define la gravedad de la crisis, un cambio agudo en la presión arterial es más relevante que el grado absoluto de su elevación. La afectación sistémica o de órgano diana es la que marca la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva y la celeridad en el tratamiento. Concluimos que las crisis hipertensivas en edades pediátricas se producen con mayor frecuencia en la hipertensión arterial secundaria, no obstante, pueden ocurrir en adolescentes con hipertensión arterial esencial. No existe un consenso en pediatría sobre el punto de corte que defina hipertensión severa capaz de desarrollar una crisis hipertensiva.

 crisis hipertensivas, hipertensión arterial, urgencias y emergencias, niños y adolescentes.

 

Raquel González Sánchez, Juan René Llapur Milián
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Encopresis en niños atendidos en consulta externa de psiquiatria infantil

 

La encopresis, también llamada incontinencia fecal o evacuación involuntaria de los intestinos, es el paso repetido de heces (por lo general involuntario) hacia la ropa. Suele suceder cuando las heces retenidas se acumulan en el colon y el recto; el colon se llena demasiado y las heces líquidas se filtran alrededor de las heces retenidas, lo que termina manchando la ropa interior. Apreciamos lo poco que se ha investigado este trastorno, que es abordado de forma breve y generalmente asociado a otros síntomas como la enuresis en los textos de psiquiatría y pediatría. Brindar información acerca de aspectos epidemiológicos, fisiopatològicos, causas, síntomas y opciones terapéuticas, entre otros, es el objetivo de esta publicación Los niños encopréticos son objetos de burlas, rechazo y manifestaciones agresivas de quienes lo rodean, pues consideran que este síntoma es producto de malacrianza o falta de vergüenza. La consulta de psiquiatría es importante ya que casi la mitad de los niños presentan problemas psicológicos que pueden ser la causa de la incontinencia o parte de las repercusiones. Se concluye que es pertinente implementar y promover medidas de prevención por parte de los médicos de atención primaria, que involucren no solo a los pacientes y sus familiares, sino también al personal responsable de los niños en las escuelas, círculos infantiles y lograr una adecuada adherencia al tratamiento multimodal. La mayor parte de los factores asociados son modificables como los malos hábitos para la defecación y los dietéticos.

 

Rosa Maria Berovides Anton, Dania Díaz Maren
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Fernando de la Mora Martín, Claudia Beatriz Surí García, Mercedes Fonseca Hernández, Francisco Rodríguez Molina
199 lecturas
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Cartas al Editor

Diana Laura Molina Avilez, Elizabeth Guzmán Ortiz, Rosa Jeuna Díaz Manchay
620 lecturas
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Ángel Francisco Samanez-Obeso, Patricia Liliana Salas- Castillo
584 lecturas
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Reconocimiento

 
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101 lecturas
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